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["湘潭县基本医疗保险医疗机构协议管理量化自评表"]
["申请医疗机构名称（盖章）                   联系电话：              地址："]
["序号","评定项目及评分标准","医疗机构","分值","评分","需提交的材料"]
[1,"经营时间","医疗机构成立及法人经营1年以上的，得5分；\n医疗机构成立及法人经营期间不足1年的，得2分。\n主业不属于基本医疗保险支付范围的不接受申请\n          ",5,null,"《医疗机构执业许可证》正、副本（收复印件验原件）"]
[2,"医疗业务用房建筑面积","在卫生部基本标准1.5倍以上的，得5分；\n在卫生部基本标准以上、最低标准1.5倍以下的，得3分；\n在卫生部基本标准以下的，不得分。\n",5,null,"医疗服务场所产权或租赁合同、租赁凭证（收复印件验原件）"]
[3,"社会保险参保情况","医疗机构进行社保登记并按规定全员参保缴费，得10分；                         医疗机构未进行社保登记但人员参保率达100%，得8分；                        医疗机构人员参保率在50%以上的，得5分；\n医疗机构人员参保率不足50%的，为一票否决条件，不接受申请。\n续签协议的医疗机构存在欠费等情况为一票否决",10,null,"员工花名册，财务报表，参保证明"]
[4,"注册执业于该医疗机构的医师数量","符合卫计委关于医疗机构基本要求的得6分，在此基础上每增加一名中级职称的，加1分。最高不超过8分",8,null,"提交执业医生证书及职称证书（收复印件，验原件）"]
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[5,"注册执业于该医疗机构的护师（士）数量","符合卫计委关于医疗机构基本要求的得6分，在此基础上每增加一名中级职称的，加1分。最高不超过8分",8,null,"提交护士执业证书及职称证书（收复印件，验原件）"]
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[6,"配备的基本医疗保险目录内西药和中成药种类数（西药种类按通用名计算、中成药种类按药品标准中的正式名称计算）","基本医疗保险药品备药率不低于80%的，得5分；基本医疗保险药品备药率不低于70%的，得4分；基本医疗保险药品备药率不低于60%的，得2分；基本医疗保险药品备药率低于60%的，不得分。",5,null,"药店提供基本医疗保险药品销售清单纸质版和电子版"]
[7,"是否全部配备本类别医疗机构设置规范所要求的诊疗设备","（1）否，得0分；\n（2）是，得5分。",5,null,"自拟设备清单，包括设备名称、数量、购进时间；附设备发票复印件"]
[8,"是否全部配备本类别医疗机构设置规范所要求的检验设备","（1）否，得0分；\n（2）是，得5分。",5,null,"自拟设备清单，包括设备名称、数量、购进时间；附设备发票复印件"]
[9,"营业场所卫生环境及药品的存放、保管情况\n","营业场所布置合理、整洁卫生；每室必须独立；\n药品的存放、保管符合药品的理化性能要求；\n营业、办公和仓储区域已分开或隔离的，每项2分，全部合格得5分；",5,null,"1：提供装修平面图\n2：体现分隔的房屋照片"]
[10,"财务制度","定点医疗机构严格执行国家财务制度及相关法律和法规；凭证、账簿、报表齐全规范；有完善齐备的对公开户资料；每月按要求将对账资料整理齐全并及时对账；每年及时清理往来款和预留金的兑付；总分为10分，每一项不符扣二分，扣完为止",10,null,"1：财务相关凭证、账簿、报表；\n2：银行开户许可证复印件"]
[11,"专业技术人员在岗情况","营业时间核查时内医师、护士在岗，建立有完整的医师、护士值班和交接班记录的，得10分；\n营业时间核查时内医师、护士在岗，但未建立有完整的医师、护士值班和交接班记录的，得5分；\n营业时间内核查时存在医师或护士不在岗现象的，不得分。\n",10,null,"值班交接班记录（前一个月）复印件"]
[12,"工作人员医保业务考核情况","工作人员医保业务知识考核平均得分在85分以上的得8分，平均得分在70分以上的得6分，平均得分在70分以下(或未全员参考）的不得分。",8,null,"建立网上考试系统，或集中考试或现场检查抽考。"]
[13,"内部管理规章制度建设情况","制定各项规章制度、人员岗位责任制度；有国家制定或认可的医疗护理技术操作规程并装订成册的，得6分，每缺一项扣1分； ",6,null,"内部规章制度现场核查"]
[14,"信息系统建设情况","建立内部计算机管理信息系统，具备收费系统及同医保信息系统联网结算条件得8分，如建立有药品进销存系统，加2分。如需开通统筹业务，必须达到湘潭市医疗保险监管平台信息系统建设要求。",10,null,"购进（配送）、验收、销售等三个环节收费信息系统录入、查询数据情况的数码截图或照片至少6张，统筹业务医疗机构由专业人员进行现场核查，并填写湘潭市医疗保险监管平台信息系统建设标准表"]
["分值合计：",null,null,100]
["注：","1、本表“以下”不包括本数，“以上”包括本数。"]
[null,"2、本表第4、5、6项所涉人员计入评定分值的均须在该医疗机构连续注册执业满3个月以上。"]
[null,"3、医疗机构有下列情形之一的，其评定总分直接评为0分：①《医疗机构执业许可证》未按时校验或校验不合格的；②从递交申请资料之日起计算，医疗服务场所使用权或租赁合同的剩余有效期不足12个月的；③在递交申请资料之日前12个月内，在卫计委等部门有严重违规记录的。"]
[null,"4、通过现场形式抽查核实药店向市社会保险机构递交的医疗保险药品目录清单中的50个药品是否有现货销售，按药店实际能提供的50个药品的比例折算药店真实的现销售的社会医疗保险药品种类数。药店现销售的医疗保险药品种类数，指药店现销售湘潭市社会医疗保险药品目录的西药、中成药的种类数量；西药、中成药按医疗保险药品目录归类后标注的剂型的种类数统计种类数"]
[null,"5、提交材料均需加盖医疗机构公章"]

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["一级综合医院","住院床位总数在20至99张","业务用房的总建筑面积＝3000平方米（基础面积）＋床位数×100平方米",5000]
["一级中医医院","床位在20张至79张","业务用房的总建筑面积＝2000平方米（基础面积）＋床位数×100平方米",4000]
["一级中西医结合医院","住院床位在20至99张","业务用房的总建筑面积＝2000平方米（基础面积）＋床位数×100平方米",4000]
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["口腔医院","住院床位总数在20张以上","业务用房的总建筑面积＝3000平方米（基础面积）＋床位数×100平方米",5000]
["康复医院","住院床位总数50张以上","业务用房的总建筑面积＝3000平方米（基础面积）＋床位数×100平方米",8000]
["医疗美容医院","住院床位总数20张以上","业务用房的总建筑面积＝3000平方米（基础面积）＋床位数×100平方米",5000]
["耳鼻咽喉专科医院","住院床位总数在100张以上","每床平均业务用房建筑面积不少于100平方米",10000]
["骨科医院","床位在100张以上","每床平均业务用房建筑面积不少于110平方米",11000]
["心血管病医院","住院床位总数在150张以上","每床平均业务用房建筑面积不少于110平方米",16500]
["皮肤病医院","住院床位总数在100张以上","每床平均业务用房建筑面积不少于100平方米",10000]
["肿瘤医院","住院床位总数在300张以上","每床平均业务用房建筑面积不少于110平方米",33000]
["一级精神病医院","精神科住院床位总数在20至99张","业务用房的总建筑面积＝3000平方米（基础面积）＋床位数×100平方米",5000]
["一级中医专科医院","住院床位在20张至79张","业务用房的总建筑面积＝2000平方米（基础面积）＋床位数×100平方米",4000]

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