2022年5月14日11時20分許，湘潭縣柏*產業工業園*期*棟發生一起生產安全事故，造成1人死亡，直接經濟損失約130萬元。

　　省安委辦針對該起事故于2022年12月19日下發《湖南省安全生產委員會辦公室關于認真組織開展事故核查工作的緊急通知》要認定瞞報事故責任，對蓄意違法違規瞞報事故的責任單位和責任人，要依法依規嚴肅追究責任；賀波市長作出批示要求“嚴格執行”。

　　根據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》等法律法規的規定。2022年12月26日，經湘潭縣人民政府批準，組成由縣應急局牽頭，縣公安局、縣總工會、縣住建局、天易經開區產業發展局為事故調查組成員單位，并邀請縣紀委監委。

　　事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘查、調查取證和綜合分析，查清了事故發生經過、原因，認定了事故性質和責任，提出了對責任者和責任單位的處理意見，并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了防范措施和整改建議。

　　經調查認定，湘潭縣柏*產業工業園二期六棟“5·14”物體打擊事故是一起因違章作業造成的一般生產安全責任事故。

　　一、事故有關單位情況

　�。ㄒ唬╉椖炕�本情況

　　2022年4月28日，湘潭縣柏*產業工業園二期六棟廠房業主周某云為了擴大其廠房實際使用面積，計劃在廠房內搭建二層鋼結構平臺，與湖南省鐵*建設集團*結構有限公司（以下簡稱鐵工公司）簽訂了《鋼結構加工安裝合同》總承包合同。約定了雙方的安全生產管理責任，施工總面積為1890平方米，包工包輔材料：1175800元，工程工期：2022年5月10日至6月10日。

　　備注：圖內紅圈區域為此項目新搭建的鋼架平臺

　　（二）事故相關單位概況

　　1.業主方相關情況

　　周某云，女、50歲，家住株洲市**區建設中路**號神農大廈1605號。2021年7月購買湘潭縣柏*產業工業園二期第六棟廠房。

　　2.湖南省鐵*建設集團*結構有限公司概況

　�。�1）湖南省鐵*建設集團*結構有限公司基本情況

　　湖南省鐵*建設集團*結構有限公司（以下簡稱湖南鐵工公司），成立于2018年3月19日，系有限公司（自然人投資或控股），法定代表人彭某強，注冊地址：湘潭經開區**路*號，注冊資本捌佰萬元，統一社會信用代碼91430300********0G，經營范圍為鋼結構的制造、加工、安裝、銷售：鋼鐵及其他金屬材料、五金產品、機械設備及配件、塑膠材料、線材、建筑裝飾材料的銷售(依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動)。公司建立了《安全生產責任制度》《安全生產事故隱患排查治理辦法》《安全生產教育培訓制度》《勞保用品管理制度》等制度。

　�。�2）相關合同簽訂情況

　　2022年4月30日，湖南鐵工公司與益陽鐵*鋼結構*裝有限公司（以下簡稱益陽鐵建公司）簽訂了《鋼結構安裝施工合同》勞務分包合同，采用“包工不包料”的模式承包鋼結構安裝業務。承包范圍：鋼結構基礎螺栓、鋼結構、樓面花紋板安裝工程。單價包干：60/建筑平方米。工程工期：2022年5月1日至2022年6月10日。約定了雙方的安全生產管理責任。

　　（3）安全管理情況

　　湖南鐵工公司和益陽鐵建公司簽訂的《鋼結構安裝施工合同》中安全責任規定，湖南鐵工公司未對益陽鐵建公司的安全生產工作進行監督、指導、檢查，未按規定配備安全管理人員，明確安全責任，制定和完善施工作業安全生產制度，明確工程項目管理的安全職責；未負責施工人員的安全培訓考核。

　　周某云和湖南鐵工公司簽訂的《鋼結構安裝施工合同》中規定：未經甲方同意，乙方不得向第三人轉讓合同中的任何權力和義務。湖南鐵工公司在未經周某云同意的情況下，將鋼結構的安裝項目分包給益陽鐵建公司。

　　3.益陽鐵*鋼結構*裝有限公司概況

　�。�1）益陽鐵*鋼結構*裝有限公司基本情況

　　益陽鐵*鋼結構*裝有限公司成立于2018年5月17日，系有限責任公司（自然人獨資），法定代表人段某，注冊地址：益陽市**區福****城*號樓***號，注冊資本貳佰零壹萬元整，統一社會信用代碼91430900********4H，經營范圍為鋼結構網架、金屬屋面的安裝、維護與銷售；建筑材料、裝飾材料、五金配件銷售（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動)。

　　益陽鐵建公司僅法定代表人段某1名管理人員，無固定作業人員，主要負責人履行法定職責不到位，未制定安全生產責任制和安全生產管理制度。

　�。�2）安全管理情況

　　益陽鐵建公司未按照《鋼結構安裝施工合同》相關要求，對從業人員進行安全生產教育和培訓，保證從業人員具備必要的安全生產知識，熟悉有關的安全生產規章制度和操作規程，掌握本崗位的安全操作技能。從業人員未經過安全生產教育培訓上崗作業。

　　益陽鐵建公司與長沙**建筑勞務有限公司簽訂了《勞務承攬協議》。協議有效期為2021年4月1日至2023年3月31日止。經調查，長沙**建筑勞務有限公司只負責益陽鐵建公司請的施工人員購買工傷保險，由益陽鐵建公司提供參保人員名單及身份證，長沙**建筑勞務有限公司收取勞務費65元/人/月（按月支付），社會保險費按勞務人員的實際參繳金額支付。不參與參保公司人員管理及工資發放，由參保公司自行負責。

　�。�3）死者的基本情況

　　卜某平，男，漢族，54歲，身份證號碼432321******10****，戶籍地址湖南省益陽市***鎮***村，其勞務關系在長沙**建筑勞務有限公司，實際系益陽鐵*鋼結構*裝有限公司安裝工人。

　　（三）事故發生經過

　　2022年5月14日9時許，操作工卜某平（死者）、陳某期、卓某和郭某等四人在湘潭縣柏*產業工業園二期六棟廠房內經現場負責人段某安排，在位于廠房內中部內距北門約30米左右的區域內從事鋼架梁的裝卸工作，現場分別有一臺運輸鋼架梁的貨車停放在作業區域的南側，以及一臺汽車吊停放在貨車東側待開展吊裝作業，等貨車及吊車到達指定地點后�，F場負責人段某就此次裝卸工作作了安排：段某負責指揮吊車卸貨，卓某和郭某負責在貨車上用“鋼板夾”吊鉤裝貨，卜某平和陳某期負責站在貨車北側的空地卸貨。

　　四人作業至當日11時20分許，吊起的鋼架梁在卸載過程中碰到旁邊的貨物發生晃動，此時鋼架梁距離地面有兩米余高，卜某平發現情況后，走近鋼架梁的下方位置，嘗試徒手調整鋼架梁將其保持穩定。此時正在吊裝的鋼架梁從“鋼板夾”上脫落，墜落過程中鋼架梁直接撞到卜某平上身，導致卜某平向后摔倒在地，頭部出血，人處于昏迷狀態，安全帽掉落在一側。

　　備注：為事故發生時使用的同款鋼板夾

　�。ㄋ模┦鹿尸F場情況

　　事故現場發生在湖南省湘潭縣天易經開區柏*產業工業園*期*棟廠房內，廠房為鋼結構一層，事故現場具體位置位于廠房內距廠房北門西側30米處。

　　鋼架寬20cm,高294cm,長6m,重量344kg。

　　汽車吊類型：重型非載貨專項作業；號牌：湘C0**99；所有人：湘潭**吊裝有限公司；品牌型號：中聯牌ZLJ51*****12V；車輛識別代號：L5E6H********9982；發動機號碼：6P21****249;總質量：18000kg；注冊日期：2021年7月12日；檢驗有效期至2022年7月。

　�。ㄎ澹┤藛T傷亡和直接經濟損失情況

　　事故造成1人死亡。直接經濟損失130萬元。其中賠付死者家屬喪葬及撫恤費用128萬元，醫院醫療費用2萬元。

　　二、事故應急處置及評估情況

　�。ㄒ唬┦鹿尸F場應急處置情況

　　事故發生后，一旁的工友陳某期立即上前查看情況，此時卜某平仰面朝天躺在地上意識模糊，安全帽掉落在一側。陳某期隨即大聲呼喊周圍作業人員前來協助，現場負責人段某從作業吊車旁趕至現場，發現卜某平后腦區域出現血跡,當即撥打120急救電話。

　　（二）事故信息接報及響應情況

　　接到120急救電話后，湘潭縣人民醫院救護車于 11點35分許趕到事發現場，段某陪同卜某平一同到達醫院進行搶救，直至下午14時55分許卜某平經醫院搶救無效確認死亡。

　　卜某平在醫院搶救過程中,段某通過電話聯系長沙**建筑勞務有限公司客服廖*,告知此起事故,致一人受傷,正在搶救中,工傷保險及其他相關流程需長沙**建筑勞務有限公司進行處置。2022年5月15日，長沙**建筑勞務有限公司向長沙市人社局報告了傷亡情況，公司客服廖某、譚某、成某三人以及長沙市人社局工傷保險科調查員李*航等兩人于2022年5月底到達事故發生地現場進行了工傷事故調查。

　　（三）善后處置情況

　　2022年5月15日，益陽鐵建公司、長沙**建筑勞務有限公司積極與卜某平家屬協商善后事宜,雙方達成一致，簽訂《工亡賠償協議書》，至此善后工作結束。

　　（四）事故應急處置評估情況

　　益陽鐵建公司主要負責人段某在事故發生后積極撥打120急救電話組織現場救援，通過長沙**建筑勞務有限公司向長沙市人社局報告卜某平死亡情況，事故調查工作啟動后能向事故調查組人員如實報告事故發生經過，主觀上未存在瞞報、謊報情節。但未履行向事故發生地縣級以上人民政府安全生產監督管理部門和負有安全生產監督管理職責的有關部門報告事故的職責，鑒于益陽鐵建公司實際僅有段某一名主要負責人，應認定段某涉嫌遲報本次事故。

　　湘潭縣120急救中心未按《突發事件信息共享與聯動處置工作意見》上報信息給湘潭縣應急指揮中心。

　　三、事故原因分析

　�。ㄒ唬┲苯釉�因分析

　　違章作業。卜某平違反《建筑施工起重吊裝工程安全技術規范》要求，在正在吊裝作業的鋼架梁下進行作業，未按規定站在安全距離外。

　�。ǘ�）間接原因分析

　　1.湖南鐵工公司存在的主要問題

　　（1）違反《鋼結構安裝施工合同》將鋼結構安裝業務分包給益陽鐵建公司。

　�。�2）湖南鐵工公司未對益陽鐵建公司的安全生產工作進行生產安全監督、指導、檢查，未按規定配備安全管理人員，明確安全責任，制定和完善施工作業安全生產制度，明確工程項目管理的安全職責；未負責施工人員的安全培訓考核。未對承包單位的安全生產工作進行生產安全監督、指導、檢查。

　　2.益陽鐵建公司存在的主要問題

　�。�1）主要負責人履行安全生產職責不到位。未依法制定并落實本單位安全生產相關制度、責任制等職責。事故發生后，作為益陽鐵建公司主要負責人，未及時向向事故發生地縣級以上人民政府安全生產監督管理部門和負有安全生產監督管理職責的有關部門報告事故情況。

　　（2）安全生產教育培訓不到位。未按要求對從業人員進行安全教育培訓，未確保作業人員具備必要的安全知識，熟悉有關的安全生產規章制度和安全操作規程，掌握本崗位的安全操作技能。

　�。�3）落實生產安全事故隱患排查治理不到位。未及時排查在吊裝作業過程中存在墜落風險的生產安全事故隱患，并采取有效的治理措施消除事故隱患。

　　四、監管部門履職的情況

　　湘潭天易經開區未認真落實屬地管理責任，隱患排查工作不到位，對園區內安全生產工作監督不力。

　　五、對有關責任人員和責任單位的處理建議

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　　卜某平，男，漢族，54歲，身份證號碼432321********6171，戶籍地址湖南省益陽市***鎮***村，違反《建筑施工起重吊裝工程安全技術規范》要求作業，對該起事故負有責任，鑒于其在事故中死亡，建議不再追究責任。

　�。ǘ�）對事故有關責任單位和責任人員的行政處罰建議

　　1.益陽鐵建公司未按要求對從業人員進行安全教育培訓，未確保作業人員具備基本的安全知識，未及時排查在吊裝作業過程中存在墜落風險的生產安全事故隱患，并采取有效的治理措施消除事故隱患。涉嫌違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十八條、第四十一規定，系該起事故的責任單位。建議由湘潭縣應急管理局依法查處。

　　2.湖南鐵工公司未對承包單位的安全生產工作進行生產安全監督、指導、檢查，其行為涉嫌違反了《中華人民共和國安全生產法》第四十九條之規定，建議由湘潭縣應急管理局依法查處。

　　3.段某，男，益陽鐵建公司法定代表人，未依法制定本單位全員安全生產責任制及安全生產相關規章制度，事故發生后未及時向事故發生地縣級以上人民政府安全生產監督管理部門和負有安全生產監督管理職責的有關部門報告事故情況，其行為涉嫌違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十一條、《生產安全事故報告和調查處理條例》第四條之規定。建議由湘潭縣應急管理局依法查處。

　　（三）相關部門及相關人員處理建議

　　湘潭天易經開區未認真落實屬地管理責任，隱患排查工作不到位，對園區內安全生產工作監督管理不力，建議湘潭天易經開區紀工委對相關責任人員依紀依規調查處理。

　　湘潭縣120急救中心未按《突發事件信息共享與聯動處置工作意見》上報信息給湘潭縣應急指揮中心，建議湘潭縣衛健局對相關責任人員依紀依規調查處理。

　　六、事故的防范和整改措施

　�。ㄒ唬┖�南省鐵*建設集團*結構有限公司要充分汲取事故教訓，全面落實安全生產主體責任。嚴格按照法律法規相關要求履行好法定職責。

　　（二）益陽鐵*鋼結構*裝有限公司要充分汲取事故教訓，全面落實安全生產主體責任，防止類似事故。一是主要負責人要全面履行法定職責，落實安全生產責任，依據相關法律法規履行安全生產職責，建立健全安全生產責任制和相關安全制度，事故發生后及時報告事故情況。二是編制吊裝施工組織設計，應組織技術人員、施工管理人員、安全管理人員對吊裝作業現場開展危險源辨識，全面辨識吊裝作業現場的環境、吊物的形狀、吊索具的設置等存在的危險因素，根據存在的危險因素有針對性的制定吊裝施工組織設計，并提出保證吊裝安全的技術措施。吊裝作業開始前，將吊裝施工組織設計對相關管理人員及作業人員進行交底，同時安排專門人員進行吊裝現場安全管理，確保操作規程的遵守和安全措施的落實。三是加強安全教育培訓。要嚴格按照要求制定安全教育培訓制度并組織制定實施，全面加強對各崗位作業人員的安全教育培訓，保證從業人員具備必要的安全生產知識，熟悉有關的安全生產規章制度和安全操作規程，掌握崗位的安全操作技能。

　�。ㄈ�）湘潭天易經開區應嚴格落實安全生產管理屬地責任。按照“管行業必須管安全、管業務必須管安全、管生產經營必須管安全”三管三必須原則，針對天易經開區內園中園、廠中廠安全監管松散的現狀，一是督促轄區企業壓實安全生產主體責任，不斷完善并落實安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制，有效防范和遏制事故發生；二是加強經開區各部門對園區企業的監管力度，深入開展打非治違，從嚴從實開展安全生產執法檢查，進一步提高對安全生產工作重要性和緊迫性的認識，堅守“發展決不能以犧牲人的生命為代價”這條不可逾越的紅線。

　�。ㄋ模└鲉挝灰獓栏癜凑铡锻话l事件信息共享與聯動處置工作意見》相關要求及時報送突發事件信息，加強信息共享與聯動處置。嚴格遵守應急值班值守制度，加強信息報送共享，進一步規范突發事件信息報送工作，建立健全相關部門之間的信息共享、合作聯動機制，統一信息報送口徑，消除信息報送盲區，實現突發事件信息多源共享、全面覆蓋。