2023年11月29日，湘潭市水利水電**設計院有限公司在位于湖南省湘潭市湘潭縣石潭鎮**村南干渠坑山地段（K24+***-200）清淤時發生一起安全事故，造成一人死亡，直接經濟損失59.8萬元。

　　根據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）等有關規定。經湘潭縣人民政府授權批準，于2023年12月1日組成由縣應急管理局牽頭，縣公安局、縣總工會、縣交警大隊、湘潭縣石潭鎮人民政府為成員單位的事故調查組，同時邀請縣紀委監委對事故調查組的工作進行監督。

　　事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘查、調查取證和綜合分析，查清了事故發生經過、原因，認定了事故性質和責任，提出了對責任者和責任單位的處理意見，并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施和整改建議。

　　事故調查組認定，湘潭市水利水電**設計院有限公司“11.29”事故發生在非工作時間，暫不認定為一般生產安全責任事故。待有新的證據證明時，再追究相關責任單位和責任人的事故責任。

　　一、事故相關情況

　　（一）湘潭市水利水電**設計院有限公司基本情況

　　該公司成立于1993年11月25日，注冊資本：肆仟萬元整；住所：湘潭市雨湖區**路***號；類型：其他有限責任公司；法定代表人：曹某；統一社會信用代碼：91430********1279E；經營范圍:建設工程設計；建設工程勘察；建設工程施工；水利工程建設監理；建筑勞務分包。工程技術服務；電氣設備修理；工程管理服務；水利相關咨詢服務；非居住房地產租賃；勞務服務（不含勞務派遣）。

　　（二）安全生產管理情況

　　湘潭市水利水電**設計院有限公司2023年度開展了四次季度安全生產講評會議、五次月度例會；建立了2023年南干渠渠道維護日常巡察記錄表及南干渠2023年渠道安全隱患臺賬；制定了《安全生產規章制度和操作規程》、《危險性較大分部分項工程及施工現場易發生重大事故的部位、環節的預防、監控措施和應急預案》、《生產安全事故應急救援預案》、《工程部年度安全生產工作計劃》、《安全教育培訓計劃》、《各級安全生產責任制》、《渠道維修養護項目人員管理制度》、簽訂了《安全生產責任書》等。

　　（三）事故設備及駕駛人駕照基本情況

　　三輪摩托車車輛識別代碼：LZSHD********3789。文某云，男，準駕車型：E，檔案編號：4303****5950.初領日期：2014-8-13，有效期止：2020-8-13.狀態：注銷。

　　（四）死者基本情況

　　文某云，男， 60歲，戶籍地址湘潭縣石潭鎮新合村向陽組村民，身份證號碼430321********2510，系湘潭市水利水電**設計院有限公司(2022年在政府采購中中標韶山灌區2022-2024年維修養護服務采購項目)通過委托湘潭市人力資源服務有限公司簽訂勞務協議的勞務承包人員。

　　（五）合同簽訂情況

　　湖南省韶山灌區工程管理局與湘潭市水利水電**設計院有限公司已簽訂《韶山灌區2022-2024年維修養護服務采后項目服務合同》；湘潭市水利水電**設計院有限公司已與湘潭市人力資源服務有限公司簽訂獵頭服務委托合同；文某云與湘潭市人力資源服務有限公司已簽定勞務協議書。

　　二、事故發生經過及相關情況

　　（一）事故發生經過

　　2023年11月29日7時許，文某云駕駛一臺無牌三輪摩托車，文某云兒子文某騎摩托車搭載其母親，三人前往石潭鎮**村南干渠坑山地段（K24+***-200）的渠道清淤。到達位置后，文某云將三輪摩托車停到渠道邊的渠堤非鋪裝道路上，三人開始清理渠道內的淤泥，用鏟子將河道里的淤泥鏟到文某云駕駛過來的三輪摩托車上。9時許，三人共計清理渠道一百余米。9時10分許，因三輪摩托車裝載的淤泥已滿，文某云駕駛三輪摩托車沿渠堤道路開往傾倒淤泥地點(圖1），其傾倒地點位于渠道東側山林的一處非鋪裝路面旁（圖2）。二十分鐘后，文某見文某云仍未返回，9時30分許多次撥打文某云電話無人接聽后騎摩托車沿文某云方向尋找，發現文某云的三輪車翻倒在渠道東側的渠堤上，文某云被壓倒在翻倒的三輪車下面，頭部出血，人處于昏迷狀態。(圖1）（圖2）

　　（圖3）

　　（圖4）

　　（二）應急處置情況

　　事故發生后，文某將文某云拉出，立即撥打120、110急救電話及報警電話，醫院救護人員到達現場后，立馬對文某云實施急救，經醫生現場檢查后宣布文某云已死亡。

　　（三）善后處置情況

　　事故發生當日，湘潭市水利水電**設計院有限公司、湘潭市人力資源服務有限公司與死者家屬簽訂賠償協議，一次性補償家屬59.8萬元，至此事故善后結束。

　　三、事故原因

　　（一）直接原因

　　文某云作為施工人員安全意識淡薄，違規操作。一是在駕駛證已過期的情況下，使用三輪摩托車進行機械清淤。違反其簽訂的《安全生產責任書》第五條：維修員在完成各自承攬的維修養護任務時，不得使用無合格證機械器具、無牌無證車輛，不得在沒有相關證書執照的情況下，操作機械器具、駕駛車輛。二是違法駕駛摩托車。文某云在駕駛摩托車過程中未佩戴安全頭盔。三是未經批準私自施工作業。文某云在施工作業前未在項目部報備并經批準進行施工作業，違反了《渠道維修養護項目人員管理制度》第一條：所有施工人員由項目部統一管理，人員施工作業聽從項目部統一安排并報備，待項目部經理批準后方可進行施工作業。導致在清淤時被駕駛的三輪摩托車翻倒并壓在三輪車下面，砸傷頭部致死。

　　（二）湘潭市水利水電**設計院管理存在的問題

　　管理人員未嚴格落實公司安全管理制度。通過調查查看2023年南干渠渠道維護日常巡查記錄表，發現湘潭市水利水電**設計院安全員周某軍、項目負責人陳某巡察中未及時發現私自作業現象，履行監管責任不到位。

　　四、有關責任人員的處理意見

　　（一）文某云，湘潭市水利水電**設計院有限公司通過委托湘潭市人力資源服務有限公司簽訂勞務協議的勞務承包人員，違規私自作業，對事故發生負有直接責任，因其在事故中死亡，免予追究。

　　（二）湘潭市水利水電**設計院安全員周某軍、項目負責人陳某履行日常巡查監管責任不到位，建議湘潭市水利水電**設計院依據公司相關制度對其進行處理。

　　五、事故防范和整改措施

　　（一）湘潭市水利水電**設計院有限公司一是要認真吸取“11·29”事故教訓，舉一反三，進一步強化企業安全生產管理，有效防范類似事故發生。進一步落實企業安全生產主體責任。二是要建立健全本單位的安全生產責任制，組織制定安全生產規章制度，組織制定并實施本單位安全生產教育和培訓計劃，保證安全生產資金的投入，督促、檢查安全生產工作，不斷完善安全生產規章制度和操作規程，認真吸取事故教訓，舉一反三，切實開展安全生產隱患排查治理和安全風險管控，確保安全生產加強從業人員安全教育培訓。三是要根據本單位安全生產狀況、崗位特點、人員結構組成，有針對性地開展安全生產教育和培訓工作，保證教育和培訓質量，加強從業人員的日常培訓，開展經常性安全警示教育，積極開展崗位知識培訓，教育、督促從業人員嚴格遵守安全生產制度和崗位操作規程，提高從業人員安全意識。四是進一步規范化安全生產管理。對所有施工地點開展大排查、大整治，及時審查和修訂安全操作規程，完善安全生產操作規章制度和操作規程，加強安全隱患排查及處理，增派清淤施工現場的安全生產巡察人員，加大安全生產巡察力度。

　　（二）交警部門要加強對摩托車輛及駕駛人員的安全隱患排查。一是加強宣傳教育。通過持續的宣傳活動，有效提升廣大群眾和駕駛人的交通安全意識，減少交通事故的發生，營造了全民關注交通安全、學習交通安全知識、平安出行的濃厚氛圍。二是要加大違法違規查處。嚴格整治摩托車的違法違規行為，特別是針對無證駕駛、違規駕駛現象給予嚴厲打擊。