2025年5月21日14時30分許，湘潭縣中為某某有限公司在碼坯機調(diào)試作業(yè)過程中發(fā)生一起機械傷害事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失約108萬。

　　根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等法律法規(guī)的規(guī)定。經(jīng)湘潭縣人民政府批準，組成由縣應(yīng)急管理局牽頭，縣公安局、縣總工會、縣科工局、中路鋪鎮(zhèn)人民政府為成員單位的事故調(diào)查組，同時邀請縣紀委監(jiān)委介入事故調(diào)查工作，列席事故調(diào)查組會議，適時成立追責問責審查調(diào)查組，在事故調(diào)查組調(diào)查的基礎(chǔ)上啟動問責調(diào)查，并對事故調(diào)查組的工作進行監(jiān)督。

　　事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證和綜合分析，查清了事故發(fā)生經(jīng)過、原因，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對責任者和責任單位的處理意見，并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了防范措施和整改建議。

　　事故調(diào)查組認定，湘潭縣中為某某有限公司“5·21”機械傷害事故是一起因作業(yè)人員違章作業(yè)造成的一般生產(chǎn)安全責任事故。

　　一．事故有關(guān)情況

　　（1）湘潭縣中為某某有限公司基本情況

　　湘潭縣中為某某有限公司（以下簡稱“中為公司”）成立于2014年11月18日，系有限責任公司（自然人投資或控股），法定代表人：郭某（注冊資本：200萬元人民幣，統(tǒng)一社會信用代碼9143032**********XA，注冊地址：湖南省湘潭縣中路鋪鎮(zhèn)**村**組）。經(jīng)營范圍包括：頁巖磚、瓦的制造、銷售（不含頁巖的開采）建材銷售、輕質(zhì)建筑材料的制造、銷售、普通貨物道路運輸（以上經(jīng)營范圍凡涉及行政許可的在取得相關(guān)許可證或?qū)徟�后方可開展經(jīng)營活動）。

　　（2）安全生產(chǎn)管理情況

　　中為公司共有職工40余人，公司由法定代表人郭某主持全面工作，該公司以生產(chǎn)承包的形式將生產(chǎn)作業(yè)工序發(fā)包給自然人李某坤，由李某坤負責招聘員工并組織進行生產(chǎn)作業(yè)。李某坤作為自然人，不具備承包生產(chǎn)作業(yè)工序的安全生產(chǎn)條件。

　　該公司成立了安全生產(chǎn)領(lǐng)導小組，郭某任組長，全面負責安全生產(chǎn)工作，組員為唐某、黃某潛、李某。該公司建立了安全生產(chǎn)責任落實獎懲制度、隱患排查治理制度、安全教育培訓制度等安全管理制度，但未建立碼坯機安全操作規(guī)程。公司根據(jù)崗位需要由李某坤招聘員工。新進員工上崗前由郭某和李某坤牽頭組織安全生產(chǎn)領(lǐng)導小組開展培訓，根據(jù)不同工種進行崗位操作規(guī)程和安全注意事項等安全培訓，并對新進員工進行安全評估，但未記錄安全生產(chǎn)教育培訓內(nèi)容及考核結(jié)果。

　　（3）合同簽訂情況

　　2023年10月29日，中為公司與李某坤簽訂《生產(chǎn)承包合同》，約定承包時間從2024年2月17日至2025年12月31日，年產(chǎn)量柒仟萬塊磚。承包單價及工作范圍：1、人工清包單價伍佰零捌元/萬標磚；2、工作范圍：各種原材料進廠收貨歸堆，設(shè)備保養(yǎng)維護，所有工作環(huán)節(jié)所需人工等。《生產(chǎn)承包合同》未約定雙方各自的安全生產(chǎn)管理職責，雙方也未簽訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議。

　　（4）事故設(shè)備情況

　　該公司共有磚坯生產(chǎn)線2條，每條生產(chǎn)線配置1臺碼坯機。碼坯機是磚坯生產(chǎn)線的關(guān)鍵設(shè)備，其核心功能是將擠出后的泥條切割堆碼成坯體，并將成型后的濕坯自動堆疊成垛，便于后續(xù)的運輸、干燥或燒結(jié)。經(jīng)專家組認定，涉事設(shè)備為合格產(chǎn)品（詳見附件1）。

　　（5）死者基本情況

　　陳某明，男，湖南省平江縣**鎮(zhèn)**村人，身份證號碼512222********4512，歿年45歲。2024年8月，陳某明由李某坤招聘進入中為公司負責碼坯機操作，未簽訂勞動合同。

　　二、事故發(fā)生經(jīng)過及應(yīng)急處置情況

　　（1）事發(fā)前作業(yè)組織情況

　　2025年5月21日14時00分許，李某坤安排碼坯機操作工陳某明和鏟車司機李某生產(chǎn)作業(yè)，陳某明負責碼坯機的日常操作，李某負責碼坯機進料。

　　（2）事故發(fā)生經(jīng)過

　　2025年5月21日14時20分許，陳某明在開機后發(fā)現(xiàn)碼坯機機械抓手沾住泥巴影響機械抓手的抓取性能，在未采取停機、斷電、懸掛警示牌等安全措施的情況下，也未將機械抓盤下放至輸送帶，本人爬上輸送帶并站在輸送帶的邊框上清理機械抓手粘住的泥巴；在清理作業(yè)過程時，由于身體重心不穩(wěn)，摔倒在機械抓手下方的輸送帶上，其身體觸碰到碼胚機光電感應(yīng)紅外光柵，碼坯機PLC（計算機）自動識別輸送帶上存在產(chǎn)品，并自動發(fā)出動作指令，機械抓手按照預設(shè)機械動作，快速下行并作出抓取胚體動作，導致陳某明被機械抓手壓砸致死。

　　（3）應(yīng)急處置情況

　　在同一工作區(qū)域的李某發(fā)現(xiàn)事故發(fā)生后，立即報告李某坤并撥打120急救電話，14時35分許，李某坤趕到事故現(xiàn)場，先檢查了陳某明的生命體征，發(fā)現(xiàn)其有脈搏，馬上將現(xiàn)場情況報告給郭某，郭某要求馬上將陳某明送到湘潭縣中醫(yī)院。14時44分許，湘潭縣中路鋪鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員趕到現(xiàn)場進行搶救，14時51分許，醫(yī)務(wù)人員予以心電圖檢查，顯示全心停博。隨后李某坤等人將陳某明搬上五菱宏光小車，將其送往湘潭縣中醫(yī)院。當天17時許，湘潭縣中醫(yī)院醫(yī)生宣布陳某明死亡。

　　（4）事故信息接報及響應(yīng)情況

　　16時56分許，湘潭縣中路鋪人民政府將事故信息報送至湘潭縣應(yīng)急指揮中心，17時01分許，湘潭縣應(yīng)急管理局事故調(diào)查人員趕赴事故現(xiàn)場勘察及事故調(diào)查工作。18時8分許，湘潭縣應(yīng)急指揮中心將事故情況報送湘潭市應(yīng)急指揮中心。

　　（5）應(yīng)急處置評估情況

　　事故發(fā)生后，縣應(yīng)急、公安、衛(wèi)健部門、中路鋪鎮(zhèn)人民政府根據(jù)自身職責對事故處置到位。中為公司如實向政府部門報告了事故情況，迅速組織對事故開展了應(yīng)急處置工作。

　　（6）現(xiàn)場勘驗情況

　　圖1 陳某明由箭頭方向從操作臺與磚堆旁的過道爬到輸送帶的框架上

　　圖2 紅圈為陳某明站立位置，箭頭為其進入方向

　　圖3  紅色框內(nèi)為死者陳某明俯臥位置

　　（7）技術(shù)鑒定情況

　　2025年6月23日，事故調(diào)查組委托李某波、馬某、李某兵三名安全專家成立技術(shù)組專家組進行技術(shù)鑒定，并于8月6日形成《技術(shù)鑒定意見書》（詳見附件1）。

　　（8）善后處理情況

　　2025年5月22日，中為公司與死者家屬簽訂《調(diào)解協(xié)議書》，共計賠償家屬98萬元，事故善后處理至此結(jié)束。

　　三、事故原因

　　（1）直接原因

　　作業(yè)人員違章操作。陳某明違反碼胚機說明書中的《碼胚機安全操作規(guī)程》，在沒有停機、斷電、關(guān)閉開關(guān)、懸掛警示牌的情況下進行碼胚機清理工作。

　　（2）間接原因

　　中為公司履行安全生產(chǎn)主體責任存在的問題

　　1.主要負責人履職不到位

　　中為公司主要負責人未健全本單位全員安全生產(chǎn)責任制；未組織制定符合本單位工藝流程的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程；未組織制定并實施安全生產(chǎn)教育和培訓計劃；未建立并落實本單位安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時消除生產(chǎn)安全事故隱患。

　　2.安全生產(chǎn)規(guī)章制度不健全

　　中為公司未嚴格執(zhí)行相關(guān)法律法規(guī)制定碼坯機操作工等崗位安全責任制，未健全全員安全生產(chǎn)責任制，未結(jié)合公司工藝流程制定符合設(shè)備安全性能的操作規(guī)程，未全面落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任。

　　3.安全培訓教育不到位

　　中為公司未結(jié)合碼坯機說明書、安全操作規(guī)程有針對性的對碼坯機操作人員進行安全教育培訓。未明確告知在設(shè)備檢修過程中必須停機、斷電、關(guān)閉開關(guān)、懸掛警示牌等必要的安全生產(chǎn)知識，掌握本崗位的安全操作技能。同時，未對陳某明的安全生產(chǎn)教育和培訓考核合格的情況下安排上崗作業(yè)。

　　4.安全隱患排查治理不嚴實

　　中為公司未嚴格落實安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防機制，未做好安全風險辨識和作業(yè)過程中的隱患排查治理工作。碼坯機輸送帶未設(shè)置物理隔離的安全防護欄或紅外光柵的安全連鎖裝置，未張貼禁止在機器運行或通電后攀爬輸送帶的安全警示標志。

　　5.安全生產(chǎn)管理職責不明確

　　中為公司違規(guī)發(fā)包給不具備安全生產(chǎn)條件的自然人李某坤；且簽訂的《生產(chǎn)承包合同》中未約定雙方各自的安全生產(chǎn)管理職責，雙方未簽訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議，安全生產(chǎn)職責不清、落實不到位。

　　四、相關(guān)部門履職情況

　　經(jīng)調(diào)查，2025年2月28日，湘潭縣中路鋪鎮(zhèn)人民政府印發(fā)《關(guān)于2025年度安全生產(chǎn)行政檢查計劃》，其中對中為公司檢查時間為6、10月。2025年5月7日，湘潭縣應(yīng)急管理局組織聯(lián)合中路鋪鎮(zhèn)應(yīng)急辦對該公司開展安全生產(chǎn)專家指導服務(wù)，排查出隱患整改清單于5月15日交由中為公司建材簽收，要求于6月15前完成整改、強化安全管理。湘潭縣中路鋪鎮(zhèn)人民政府履職到位。

　　五、責任認定和處理建議

　　（一）依法不再追究責任人員

　　陳某明，男，中為公司碼坯機操作工。陳某明在沒有停機、斷電、懸掛警示牌的情況下進行碼胚機清理工作，嚴重違反《碼胚機安全操作規(guī)程》，被碼坯機機械抓手壓傷致死。對該起事故應(yīng)負責任，鑒于在事故中死亡，依法不再追究責任。

　　（二）建議移送司法機關(guān)調(diào)查處理的人員

　　李某坤，男，中為公司生產(chǎn)承包人。未及時發(fā)現(xiàn)消除碼坯機操作工的違章行為，采取有效措施及時排查生產(chǎn)安全事故隱患，安全生產(chǎn)檢查不到位。其行為違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條之規(guī)定，對該起事故負有直接責任，涉嫌重大責任事故罪，根據(jù)《湖南省生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理辦法》第十三條之規(guī)定，建議將相關(guān)材料移交湘潭縣公安局依法調(diào)查處理。

　　（三）對事故有關(guān)責任單位和責任人員行政處罰的建議

　　1.中為公司未健全安全生產(chǎn)規(guī)章制度及全員安全生產(chǎn)責任制，未結(jié)合公司實際工藝流程制定碼坯機作業(yè)安全操作規(guī)程；未對碼坯機操作崗位開展針對性的安全教育培訓，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，在陳某明未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓合格的情況下安排其上崗作業(yè)，安全教育培訓未落實；未嚴格落實安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防機制，未做好安全風險辨識和作業(yè)過程中的隱患排查治理工作；將生產(chǎn)經(jīng)營項目發(fā)包給不具備安全生產(chǎn)條件的個人；未在《生產(chǎn)承包合同》中約定各自的安全生產(chǎn)管理職責，未簽訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議。其行為違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四條、第二十八條、第四十一條、第四十九條之規(guī)定，系該起事故責任單位。建議由湘潭縣應(yīng)急管理局依法調(diào)查處理。

　　2.郭某，男，中為公司法定代表人。未健全本單位全員安全生產(chǎn)責任制；未結(jié)合公司實際情況組織實施制定本單位的《碼坯機安全操作規(guī)程》；未組織制定實施本單位的安全生產(chǎn)教育和培訓計劃；未組織建立并落實安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制，督促本單位的安全生產(chǎn)工作，及時消除生產(chǎn)安全事故隱患。對該起事故負有主要責任。其行為違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條之規(guī)定，建議由湘潭縣應(yīng)急管理局依法調(diào)查處理。

　　六、事故防范和整改措施建議

　　1.中為公司應(yīng)嚴格執(zhí)行相關(guān)法律法規(guī)及國家強制性標準并制定符合設(shè)備的安全性能的安全操作規(guī)程，對操作者組織學習培訓，絕對不能以包代管，一包了之，應(yīng)簽訂承包（或承租）安全生產(chǎn)管理協(xié)議，切實落實好安全生產(chǎn)第一責任人責任和安全管理人員職責，全面落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任。

　　2.中為公司嚴格落實安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防機制，切實做好安全風險辨識和作業(yè)過程中的隱患排查治理工作，張貼設(shè)備設(shè)施和作業(yè)區(qū)域風險告知卡和安全標識標志，對事故隱患采取有效措施及時消除。

　　3.中為公司要進一步制訂完善安全操作規(guī)程和管理制度，有針對性的組織作業(yè)人員開展安全教育培訓，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能。

　　4.湘潭縣中路鋪鎮(zhèn)人民政府要加強安全監(jiān)管工作，進一步提升監(jiān)管能力，加強執(zhí)法隊伍建設(shè)，聚焦風險隱患管控。安全監(jiān)管工作必須做到思想認識到位、責任落實到位、基礎(chǔ)保障到位、以更高的標準、更嚴的要求履行好屬地監(jiān)管責任。

　　5.湘潭縣應(yīng)急管理局要進一步加強行業(yè)監(jiān)管和執(zhí)法力度。針對該起事故暴露出來的問題，嚴格督促企業(yè)落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任。嚴格落實計劃執(zhí)法檢查工作，加強對企業(yè)的指導服務(wù)和監(jiān)管工作。