2022年5月25日13時30分左右，湖南省昭成科技有限公司2#棟廠房發(fā)生一起高處墜落事故，造成一人死亡，直接經濟損失約1168000元。

根據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》等法律法規(guī)的規(guī)定。2022年5月27日，經湘潭縣人民政府批準，組成由縣應急局牽頭，縣公安局、縣總工會、縣住建局、天易經開區(qū)經濟發(fā)展局為事故調查組成員單位，并報告縣紀委監(jiān)委。

事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘查、調查取證和綜合分析，查清了事故發(fā)生經過、原因，認定了事故性質和責任，提出了對責任者和責任單位的處理意見，并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了防范措施和整改建議。

一、事故有關情況

（一）項目基本情況

湖南省昭成科技有限公司1#廠房、2#廠房、3#宿舍樓總建筑面積為26419.66平方米。項目于2020年3月8日開工。目前1、3#棟處于裝飾掃尾階段，2#棟處于主體施工階段，正在進行鋼結構屋面工程施工。

（二）事故有關單位情況

1、湖南省昭成科技有限公司概況

（1）湖南省昭成科技有限公司基本情況

湖南省昭成科技有限公司，成立時間2019年4月4日，法定代表人周*，經營范圍為工業(yè)自動化設備的研發(fā)、生產、銷售和技術咨詢服務；金屬加工機械制造、銷售；機械配件加工；電機設備成產、銷售、安裝調試及售后服務。注冊資本：壹仟萬元整。類型：有限責任公司。統(tǒng)一社會信用代碼：91430300******8L4M。住所：湖南省湘潭市湘潭縣易俗河鎮(zhèn)**路西側天易創(chuàng)業(yè)大廈****室。

（2）安全管理情況

公司設立安全生產領導小組，制定了《安全管理制度》《公司安全生產事故應急預案》等制度。

（3）相關合同簽訂情況

2019年11月湖南省昭成科技有限公司與湖南佳盛項目管理有限公司簽訂監(jiān)理合同。

2020年2月28日湖南省昭成科技有限公司與浙江華洋建設有限公司簽訂施工總承包合同。其中安全管理規(guī)定：由于承包人原因在施工場地內及其毗鄰地帶造成的發(fā)包人、監(jiān)理人以及第三者人員傷亡和財產損失，由承包人負責賠償。

2、浙江華洋建設有限公司概況

（1）浙江華洋建設有限公司基本情況

浙江華洋建設有限公司，成立于1996年9月28日，法定代表人張*洪，經營范圍為房屋建筑工程、地基與基礎工程、機電設備安裝工程、水電安裝暖通給排水工程、建筑裝修裝飾工程、建筑幕墻工程、金屬門窗工程、鋼結構工程、市政道路橋梁與園林綠化工程、起重設備安裝工程、交通設施工程、拆除工程、環(huán)保工程、土石方工程、裝配式建筑工程、古建筑工程、電力工程、水利工程及石駁岸工程的施工，新型墻體材料的生產、建筑機械設備及鋼管租賃，建筑裝飾材料的銷售。注冊資本：叁億陸仟捌佰萬元整。住所：浙江省嘉興市平湖市當湖街道勝利路129號1301室。

建筑業(yè)企業(yè)資質證書：建筑工程施工總承包壹級。

安全生產許可證：編號（浙）JZ安許證字【2005】060142，主要負責人：張*洪。單位地址：浙江省**市平湖市當湖街道勝利路129號1301室。經濟類型：有限責任公司。許可范圍：建筑施工。有效日期：2020年1月14日至2023年1月13日。

（2）安全管理情況

浙江華洋建設有限公司于2020年3月1日任命李*祖擔任該項目項目經理（建造師注冊證號：浙233161608559），技術負責人許*龍（工程師證件號：G0343389），安全員張*（安全員證件號：浙建安C（2017）0690478），安全員劉*俊（安全員證件號：浙建安C（2016）0690459），施工員張*（施工員證件號：33181010500058），質量員陳*華（質量員證件號：33161060000079）。

浙江華洋建設有限公司因疫情原因，于2022年2月10日致湖南省昭成科技有限公司、湖南佳盛項目管理有限公司授權委托書，委托授權“浙江華洋建設有限公司湖南分公司”劉*兵為項目管理代表，周*軍為技術負責人，夏*為施工員，張*為專職安全員（安全員證件號：湘建安C3（2021）0200000370），顏*雄為質量員，代總公司行使對該項目進行全面管理。但項目的關鍵人員崗位變更未向建設單位及縣住建局備案。

3、浙江華洋建設有限公司湖南分公司

（1）浙江華洋建設有限公司湖南分公司基本情況

浙江華洋建設有限公司湖南分公司，成立于2019年3月11日，負責人張*，類型：有限責任公司分公司（自然人獨資），統(tǒng)一社會信用代碼：91430321******7G1X,營業(yè)場所：湘潭縣易俗河鎮(zhèn)**路以南、**路以西鍇鑫**城7棟1單元門面8號，經營范圍：在隸屬企業(yè)經營范圍內承接業(yè)務。

2019年10月，浙江華洋建設有限公司簽訂負責人法人授權委托書。法定代表人張*洪授權張*同志為浙江華洋建設有限公司湖南分公司唯一駐湘負責人，處理湖南分公司在湘轄區(qū)內所有工程的一切事務，其湖南分公司在湘轄區(qū)的所有責任由張*承擔，均予以承認，時間期限從委托書簽發(fā)日叁年內有效。

（2）安全管理情況

該公司制定了崗位人員安全生產責任制，制定了《特種作業(yè)人員管理制度》《安全隱患排查制度》等安全管理制度。制定了《高空作業(yè)相關操作規(guī)程》《安全用電操作規(guī)程》。制定了《鋼結構吊裝施工方案》。未制定《安全生產教育培訓制度》，對新進員工雖進行了教育培訓，但未如實記錄安全生產教育和培訓內容、參加人員及考核結果。鋼結構屋面安裝分部分項工程安全技術交底內容未涉及屋面瓦安裝等相關內容。聘用作業(yè)人員把關不嚴，特種作業(yè)人員未經專門的安全作業(yè)培訓，取得相應資格，上崗作業(yè)。關鍵崗位人員變更后，未在行政主管部門進行變更。

（3）勞動合同簽訂情況

2021年11月24日，浙江華洋建設有限公司湖南分公司與李*年簽訂《建設工程勞動合同》，從事鋼結構安裝。

4、湖南佳盛項目管理有限公司概況

（1）湖南佳盛項目管理有限公司基本情況

湖南佳盛項目管理有限公司，成立日期2001年7月8日，法人代表龔*，經營范圍為工程項目建設中的項目策劃、投資與造價咨詢、招標代理、項目管理服務等。業(yè)務范圍是房屋建筑工程監(jiān)理甲級，市政公用工程監(jiān)理甲級。監(jiān)理單位于2020年2月25日委派郭*紅擔任項目總監(jiān)（全國注冊監(jiān)理工程師號：43001865），專業(yè)監(jiān)理工程師趙*京（專業(yè)監(jiān)理工程師號：XS17-C0017），監(jiān)理員周*（監(jiān)理員證件號：XY17-C0021）。

（2）安全管理情況

2020年3月項目開工至2020年12月，監(jiān)理單位湖南佳盛項目管理有限公司有履職記錄，每日均有記錄監(jiān)理日志。但監(jiān)理單位在2020年12月3日至2021年12月3日期間，監(jiān)理單位僅有兩次監(jiān)理日志記錄。2021年12月3日由專監(jiān)趙*京簽發(fā)的監(jiān)理通知單指出了鋼結構施工未編制施工組織設計，施工單位未組織施工人員進行安全、質量、技術交底及三級教育，施工單位針對以上問題沒有有效整改且報送書面回復，監(jiān)理單位未及時上報建設單位。2022年2月26日至2022年5月25日昭成科技項目2#棟廠房在施工作業(yè)過程中，監(jiān)理單位僅有11次監(jiān)理日志記錄且內容均為停工，未向建設單位申請停止監(jiān)理的通知。工程暫停施工之后，總監(jiān)理工程師未向建設單位簽發(fā)工程停工令。

二、事故發(fā)生經過及相關情況

（一）事故發(fā)生經過

2022年5月25日13時10分左右，現(xiàn)場管理代表劉*兵安排作業(yè)人員李*年（死者）、周*余、周*天、孫*保、孫*安5人在昭成科技項目2#棟廠房屋面1-4軸氣樓位置進行屋面瓦安裝作業(yè)。李*年與班組另外三人在2#棟廠房最西側氣樓位置蓋瓦，其中周國*與孫*安負責遞送彩鋼瓦，李*年和孫*保負責用鐵釘緊固，周*天負責夾瓦。13時30分左右，李*年與孫*保在準備給一塊蓋好的彩鋼瓦緊固，李*年與孫*保分別站在瓦的兩端，且李正年站在瓦與屋脊交接處。因彩鋼瓦剛鋪設完畢，尚未用螺絲緊固，屋面有一定的坡度（約30度），李*年和彩鋼瓦發(fā)生滑移，導致李*年從屋面墜落至廠房室內混凝土地面。

（二）應急救援及報告情況

事故發(fā)生后，現(xiàn)場做飯人員周*立即電話通知項目負責人劉*兵，劉*兵趕到現(xiàn)場后發(fā)現(xiàn)李*年面部朝地趴在地面上，安全帽掉落于距離其大約5米位置，身上無安全帶。劉*兵指揮現(xiàn)場材料看管人員曾*林撥打120、熊*文撥打110急救及報警電話。14時20分左右湘潭縣人民醫(yī)院急救人員到達現(xiàn)場，發(fā)現(xiàn)傷者已無生命體征。后由縣人民醫(yī)院送至醫(yī)院停尸房。

事故發(fā)生后，縣住建局分管領導及質安站人員第一時間到達現(xiàn)場，下發(fā)了工程停工整改通知，要求施工單位全面停止項目施工作業(yè)，組織所有工人離開工位。建設單位負責人曾*平向市、縣應急管理部門上報了事故情況。縣住建局、縣應急管理局、天易經開區(qū)建設管理局等相關單位到達事故現(xiàn)場并積極參與該事故善后工作。

（三）現(xiàn)場勘驗情況

現(xiàn)場西側是楊柳南路，往北通往天馬路；往南通往碧泉潭路。中心現(xiàn)場位于昭成科技有限公司工地一廠房內。現(xiàn)場廠房為鋼結構，主體框架結構已完工，正在搭設房頂，廠房長度為135米，寬度為132.6米，總建筑高度為11.04米，屋面離地高度10.06米。其中房頂上有一塊瓦露出一截懸在外面，施工現(xiàn)場沒有生命線及安全防護兜網等安全防護措施

（四）善后處置情況

事故發(fā)生后，浙江華洋建設有限公司湖南分公司積極與李*年家屬進行協(xié)商并于2022年5月26日達成協(xié)議，賠償死者家屬108萬元，至此善后工作結束。

三、相關部門履職情況

經調查，2021年3月30日湖南昭成科技有限公司建設的1#廠房、2#廠房、3#宿舍樓工程，因資金原因向住建局提交《中止施工安全監(jiān)督申請書》，并由浙江華洋建設有限公司、湖南佳盛項目管理有限公司、湖南昭成科技有限公司幾方責任主體共同簽署的《中止施工期間現(xiàn)場安全保障措施》。住建局收到湖南省昭成科技有限公司的申請后于2021年4月2日對湖南省昭成科技有限公司建設的1#廠房、2#廠房、3#宿舍樓工程下發(fā)《中止施工安全監(jiān)督告知書》。

四、事故原因分析

（一）直接原因

1、安全防護措施不到位。施工現(xiàn)場鋼結構屋面未設置生命線，氣樓位置屋面下未設置安全防護兜網等安全防護措施。

2、違章作業(yè)。李*年站在無可靠安全防護設施的高處作業(yè)時未系掛安全帶，不慎墜落身亡。

（二）間接原因

1．浙江華洋建設有限公司湖南分公司履行安全生產主體責任存在的問題

（1）安全教育培訓不到位。該公司雖進行了教育培訓，但未如實記錄安全生產教育和培訓內容、參加人員及考核結果。未保證從業(yè)人員具備必要的安全生產知識，熟悉有關的安全生產規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握高空作業(yè)崗位的安全操作技能。

（2）未全面落實安全風險分級管控制度和生產安全事故隱患排查治理。該公司未針對2#棟廠房開展高處作業(yè)進行全方位的危害辨識、風險評估，并制定相應的管控措施。

（3）安全技術交底不到位。該公司施工前未對作業(yè)人員進行書面安全技術交底，未向作業(yè)人員告知作業(yè)場所的危險因素、防范措施以及事故應急措施。

（4）安全管理不到位。該公司聘用作業(yè)人員把關不嚴，特種作業(yè)人員未經專門的安全作業(yè)培訓，取得相應資格，上崗作業(yè)。現(xiàn)場管理人員未發(fā)現(xiàn)作業(yè)人員不系掛安全帶進行高空作業(yè)的行為，未采取有效措施。

2．湖南佳盛項目管理有限公司存在的問題

（1）履行監(jiān)理職責不到位。2021年12月3日由專監(jiān)趙*京簽發(fā)的監(jiān)理通知單指出了鋼結構施工未編制施工組織設計，施工單位未組織施工人員進行安全、質量、技術交底及三級教育，施工單位針對以上問題沒有有效整改且報送書面回復，監(jiān)理單位未及時上報建設單位。

（2）工程暫停施工之后，總監(jiān)理工程師未向建設單位簽發(fā)工程停工令。今年因資金問題，陸續(xù)開工26天，監(jiān)理日志不全。

五、事故性質認定

事故調查組認定，湖南昭成科技有限公司“5·25”高處墜落事故是一起生產安全責任事故。

六、責任認定和處理建議

（一）依法不再追究責任人員

李*年，男，浙江華洋建設有限公司湖南分公司作業(yè)人員。無證上崗，未系掛安全帶站在無可靠安全防護設施的高處作業(yè)時，不慎墜落身亡。對該起事故應負責任，鑒于其在事故中死亡，依法不再追究責任。

（二）建議追究責任人員

1、劉*兵，男，項目管理代表。未發(fā)現(xiàn)作業(yè)人員不系掛安全帶進行高空作業(yè)的行為，未采取有效措施。建議按照公司相關規(guī)章制度對其進行行政處罰。

2、趙*京，男，湖南佳盛項目管理專業(yè)監(jiān)理工程師。工程施工期間，履行監(jiān)理職責不到位，監(jiān)理日志不全。建議按照公司相關規(guī)章制度對其進行行政處罰。

（三）建議依法給予行政處罰的單位和人員

（1）浙江華洋建設有限公司湖南分公司安全防護措施不到位，屋面高空作業(yè)未設置生命線，系該起事故的責任單位，建議由湘潭縣應急管理局依法調查處理。

（2）湖南佳盛項目管理有限公司在未向建設單位申請停止監(jiān)理的通知的情況下，未認真履行監(jiān)理職責。建議由湘潭縣住建局依法調查處理。

（3）張*，男，浙江華洋建設有限公司湖南分公司負責人，未全面落實安全風險分級管控制度和生產安全事故隱患排查治理雙重預防工作機制，督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患。對該起事故負主要負責人責任，建議由湘潭縣應急管理局依法調查處理。

七、防范和整改措施建議

（一）湖南省昭成科技有限公司作為工程建設單位，在建筑施工安全生產過程中承擔主要責任，應切實履行安全生產主體責任。委派的現(xiàn)場負責人應知曉建筑施工安全相關規(guī)章制度，實時掌握施工現(xiàn)場實際安全狀況，督促施工單位整改，合理協(xié)調和調度監(jiān)理單位工作。

（二）浙江華洋建設有限公司湖南分公司要全面汲取事故教訓，切實履行安全生產主體責任，防止類似事故再次發(fā)生。一是要建立健全全員安全生產責任制和安全生產規(guī)章制度。加強安全生產標準化，構建安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防機制，確保安全生產；二是要進一步加強落實安全教育培訓和考核制度，嚴格按照分部分項工程組織開展安全技術交底工作。三是嚴格按照施工組織設計及專項施工方案要求，切實履行崗位職責。四是抓好勞動防護用品的正確佩戴、使用。把安全生產巡查工作落在實處。

（三）湖南佳盛項目管理有限公司要全面落實安全監(jiān)理主體責任。一是要加強落實監(jiān)理安全生產主體責任，按要求制定并嚴格落實本單位《監(jiān)理規(guī)劃》、《監(jiān)理細則》。二是依據《建設工程監(jiān)理規(guī)范》、等相關要求切實履行職責，強化監(jiān)理部各崗位職能，明確分工；三是強化項目監(jiān)理部各關鍵崗位人員的履職履責，及時編寫監(jiān)理日志。

（四）湘潭縣住建局要全面落實安全生產監(jiān)督管理職責，加強督促項目總包單位、監(jiān)理單位的日常管理。一是要檢查總包單位、監(jiān)理單位關鍵崗位人員到崗履職情況。二是要抽查總包單位、監(jiān)理單位相關管理制度及落實情況。三是要結合轄區(qū)在建項目實際情況，特別是針對停工續(xù)建的特殊項目，進一步加強對建設、施工、監(jiān)理等各參建單位的監(jiān)督管理，督促各參建單位嚴格落實安全生產各項措施，利用科技信息化加強人員管理和施工現(xiàn)場管控，提高施工現(xiàn)場安全防護標準。