2022年5月25日13時30分左右，湖南省昭成科技有限公司2#棟廠房發(fā)生一起高處墜落事故，造成一人死亡，直接經(jīng)濟損失約1168000元。

根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等法律法規(guī)的規(guī)定。2022年5月27日，經(jīng)湘潭縣人民政府批準，組成由縣應急局牽頭，縣公安局、縣總工會、縣住建局、天易經(jīng)開區(qū)經(jīng)濟發(fā)展局為事故調(diào)查組成員單位，并報告縣紀委監(jiān)委。

事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證和綜合分析，查清了事故發(fā)生經(jīng)過、原因，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對責任者和責任單位的處理意見，并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了防范措施和整改建議。

一、事故有關(guān)情況

（一）項目基本情況

湖南省昭成科技有限公司1#廠房、2#廠房、3#宿舍樓總建筑面積為26419.66平方米。項目于2020年3月8日開工。目前1、3#棟處于裝飾掃尾階段，2#棟處于主體施工階段，正在進行鋼結(jié)構(gòu)屋面工程施工。

（二）事故有關(guān)單位情況

1、湖南省昭成科技有限公司概況

（1）湖南省昭成科技有限公司基本情況

湖南省昭成科技有限公司，成立時間2019年4月4日，法定代表人周*，經(jīng)營范圍為工業(yè)自動化設(shè)備的研發(fā)、生產(chǎn)、銷售和技術(shù)咨詢服務；金屬加工機械制造、銷售；機械配件加工；電機設(shè)備成產(chǎn)、銷售、安裝調(diào)試及售后服務。注冊資本：壹仟萬元整。類型：有限責任公司。統(tǒng)一社會信用代碼：91430300******8L4M。住所：湖南省湘潭市湘潭縣易俗河鎮(zhèn)**路西側(cè)天易創(chuàng)業(yè)大廈****室。

（2）安全管理情況

公司設(shè)立安全生產(chǎn)領(lǐng)導小組，制定了《安全管理制度》《公司安全生產(chǎn)事故應急預案》等制度。

（3）相關(guān)合同簽訂情況

2019年11月湖南省昭成科技有限公司與湖南佳盛項目管理有限公司簽訂監(jiān)理合同。

2020年2月28日湖南省昭成科技有限公司與浙江華洋建設(shè)有限公司簽訂施工總承包合同。其中安全管理規(guī)定：由于承包人原因在施工場地內(nèi)及其毗鄰地帶造成的發(fā)包人、監(jiān)理人以及第三者人員傷亡和財產(chǎn)損失，由承包人負責賠償。

2、浙江華洋建設(shè)有限公司概況

（1）浙江華洋建設(shè)有限公司基本情況

浙江華洋建設(shè)有限公司，成立于1996年9月28日，法定代表人張*洪，經(jīng)營范圍為房屋建筑工程、地基與基礎(chǔ)工程、機電設(shè)備安裝工程、水電安裝暖通給排水工程、建筑裝修裝飾工程、建筑幕墻工程、金屬門窗工程、鋼結(jié)構(gòu)工程、市政道路橋梁與園林綠化工程、起重設(shè)備安裝工程、交通設(shè)施工程、拆除工程、環(huán)保工程、土石方工程、裝配式建筑工程、古建筑工程、電力工程、水利工程及石駁岸工程的施工，新型墻體材料的生產(chǎn)、建筑機械設(shè)備及鋼管租賃，建筑裝飾材料的銷售。注冊資本：叁億陸仟捌佰萬元整。住所：浙江省嘉興市平湖市當湖街道勝利路129號1301室。

建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書：建筑工程施工總承包壹級。

安全生產(chǎn)許可證：編號（浙）JZ安許證字【2005】060142，主要負責人：張*洪。單位地址：浙江省**市平湖市當湖街道勝利路129號1301室。經(jīng)濟類型：有限責任公司。許可范圍：建筑施工。有效日期：2020年1月14日至2023年1月13日。

（2）安全管理情況

浙江華洋建設(shè)有限公司于2020年3月1日任命李*祖擔任該項目項目經(jīng)理（建造師注冊證號：浙233161608559），技術(shù)負責人許*龍（工程師證件號：G0343389），安全員張*（安全員證件號：浙建安C（2017）0690478），安全員劉*俊（安全員證件號：浙建安C（2016）0690459），施工員張*（施工員證件號：33181010500058），質(zhì)量員陳*華（質(zhì)量員證件號：33161060000079）。

浙江華洋建設(shè)有限公司因疫情原因，于2022年2月10日致湖南省昭成科技有限公司、湖南佳盛項目管理有限公司授權(quán)委托書，委托授權(quán)“浙江華洋建設(shè)有限公司湖南分公司”劉*兵為項目管理代表，周*軍為技術(shù)負責人，夏*為施工員，張*為專職安全員（安全員證件號：湘建安C3（2021）0200000370），顏*雄為質(zhì)量員，代總公司行使對該項目進行全面管理。但項目的關(guān)鍵人員崗位變更未向建設(shè)單位及縣住建局備案。

3、浙江華洋建設(shè)有限公司湖南分公司

（1）浙江華洋建設(shè)有限公司湖南分公司基本情況

浙江華洋建設(shè)有限公司湖南分公司，成立于2019年3月11日，負責人張*，類型：有限責任公司分公司（自然人獨資），統(tǒng)一社會信用代碼：91430321******7G1X,營業(yè)場所：湘潭縣易俗河鎮(zhèn)**路以南、**路以西鍇鑫**城7棟1單元門面8號，經(jīng)營范圍：在隸屬企業(yè)經(jīng)營范圍內(nèi)承接業(yè)務。

2019年10月，浙江華洋建設(shè)有限公司簽訂負責人法人授權(quán)委托書。法定代表人張*洪授權(quán)張*同志為浙江華洋建設(shè)有限公司湖南分公司唯一駐湘負責人，處理湖南分公司在湘轄區(qū)內(nèi)所有工程的一切事務，其湖南分公司在湘轄區(qū)的所有責任由張*承擔，均予以承認，時間期限從委托書簽發(fā)日叁年內(nèi)有效。

（2）安全管理情況

該公司制定了崗位人員安全生產(chǎn)責任制，制定了《特種作業(yè)人員管理制度》《安全隱患排查制度》等安全管理制度。制定了《高空作業(yè)相關(guān)操作規(guī)程》《安全用電操作規(guī)程》。制定了《鋼結(jié)構(gòu)吊裝施工方案》。未制定《安全生產(chǎn)教育培訓制度》，對新進員工雖進行了教育培訓，但未如實記錄安全生產(chǎn)教育和培訓內(nèi)容、參加人員及考核結(jié)果。鋼結(jié)構(gòu)屋面安裝分部分項工程安全技術(shù)交底內(nèi)容未涉及屋面瓦安裝等相關(guān)內(nèi)容。聘用作業(yè)人員把關(guān)不嚴，特種作業(yè)人員未經(jīng)專門的安全作業(yè)培訓，取得相應資格，上崗作業(yè)。關(guān)鍵崗位人員變更后，未在行政主管部門進行變更。

（3）勞動合同簽訂情況

2021年11月24日，浙江華洋建設(shè)有限公司湖南分公司與李*年簽訂《建設(shè)工程勞動合同》，從事鋼結(jié)構(gòu)安裝。

4、湖南佳盛項目管理有限公司概況

（1）湖南佳盛項目管理有限公司基本情況

湖南佳盛項目管理有限公司，成立日期2001年7月8日，法人代表龔*，經(jīng)營范圍為工程項目建設(shè)中的項目策劃、投資與造價咨詢、招標代理、項目管理服務等。業(yè)務范圍是房屋建筑工程監(jiān)理甲級，市政公用工程監(jiān)理甲級。監(jiān)理單位于2020年2月25日委派郭*紅擔任項目總監(jiān)（全國注冊監(jiān)理工程師號：43001865），專業(yè)監(jiān)理工程師趙*京（專業(yè)監(jiān)理工程師號：XS17-C0017），監(jiān)理員周*（監(jiān)理員證件號：XY17-C0021）。

（2）安全管理情況

2020年3月項目開工至2020年12月，監(jiān)理單位湖南佳盛項目管理有限公司有履職記錄，每日均有記錄監(jiān)理日志。但監(jiān)理單位在2020年12月3日至2021年12月3日期間，監(jiān)理單位僅有兩次監(jiān)理日志記錄。2021年12月3日由專監(jiān)趙*京簽發(fā)的監(jiān)理通知單指出了鋼結(jié)構(gòu)施工未編制施工組織設(shè)計，施工單位未組織施工人員進行安全、質(zhì)量、技術(shù)交底及三級教育，施工單位針對以上問題沒有有效整改且報送書面回復，監(jiān)理單位未及時上報建設(shè)單位。2022年2月26日至2022年5月25日昭成科技項目2#棟廠房在施工作業(yè)過程中，監(jiān)理單位僅有11次監(jiān)理日志記錄且內(nèi)容均為停工，未向建設(shè)單位申請停止監(jiān)理的通知。工程暫停施工之后，總監(jiān)理工程師未向建設(shè)單位簽發(fā)工程停工令。

二、事故發(fā)生經(jīng)過及相關(guān)情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2022年5月25日13時10分左右，現(xiàn)場管理代表劉*兵安排作業(yè)人員李*年（死者）、周*余、周*天、孫*保、孫*安5人在昭成科技項目2#棟廠房屋面1-4軸氣樓位置進行屋面瓦安裝作業(yè)。李*年與班組另外三人在2#棟廠房最西側(cè)氣樓位置蓋瓦，其中周國*與孫*安負責遞送彩鋼瓦，李*年和孫*保負責用鐵釘緊固，周*天負責夾瓦。13時30分左右，李*年與孫*保在準備給一塊蓋好的彩鋼瓦緊固，李*年與孫*保分別站在瓦的兩端，且李正年站在瓦與屋脊交接處。因彩鋼瓦剛鋪設(shè)完畢，尚未用螺絲緊固，屋面有一定的坡度（約30度），李*年和彩鋼瓦發(fā)生滑移，導致李*年從屋面墜落至廠房室內(nèi)混凝土地面。

（二）應急救援及報告情況

事故發(fā)生后，現(xiàn)場做飯人員周*立即電話通知項目負責人劉*兵，劉*兵趕到現(xiàn)場后發(fā)現(xiàn)李*年面部朝地趴在地面上，安全帽掉落于距離其大約5米位置，身上無安全帶。劉*兵指揮現(xiàn)場材料看管人員曾*林撥打120、熊*文撥打110急救及報警電話。14時20分左右湘潭縣人民醫(yī)院急救人員到達現(xiàn)場，發(fā)現(xiàn)傷者已無生命體征。后由縣人民醫(yī)院送至醫(yī)院停尸房。

事故發(fā)生后，縣住建局分管領(lǐng)導及質(zhì)安站人員第一時間到達現(xiàn)場，下發(fā)了工程停工整改通知，要求施工單位全面停止項目施工作業(yè)，組織所有工人離開工位。建設(shè)單位負責人曾*平向市、縣應急管理部門上報了事故情況。縣住建局、縣應急管理局、天易經(jīng)開區(qū)建設(shè)管理局等相關(guān)單位到達事故現(xiàn)場并積極參與該事故善后工作。

（三）現(xiàn)場勘驗情況

現(xiàn)場西側(cè)是楊柳南路，往北通往天馬路；往南通往碧泉潭路。中心現(xiàn)場位于昭成科技有限公司工地一廠房內(nèi)。現(xiàn)場廠房為鋼結(jié)構(gòu)，主體框架結(jié)構(gòu)已完工，正在搭設(shè)房頂，廠房長度為135米，寬度為132.6米，總建筑高度為11.04米，屋面離地高度10.06米。其中房頂上有一塊瓦露出一截懸在外面，施工現(xiàn)場沒有生命線及安全防護兜網(wǎng)等安全防護措施

（四）善后處置情況

事故發(fā)生后，浙江華洋建設(shè)有限公司湖南分公司積極與李*年家屬進行協(xié)商并于2022年5月26日達成協(xié)議，賠償死者家屬108萬元，至此善后工作結(jié)束。

三、相關(guān)部門履職情況

經(jīng)調(diào)查，2021年3月30日湖南昭成科技有限公司建設(shè)的1#廠房、2#廠房、3#宿舍樓工程，因資金原因向住建局提交《中止施工安全監(jiān)督申請書》，并由浙江華洋建設(shè)有限公司、湖南佳盛項目管理有限公司、湖南昭成科技有限公司幾方責任主體共同簽署的《中止施工期間現(xiàn)場安全保障措施》。住建局收到湖南省昭成科技有限公司的申請后于2021年4月2日對湖南省昭成科技有限公司建設(shè)的1#廠房、2#廠房、3#宿舍樓工程下發(fā)《中止施工安全監(jiān)督告知書》。

四、事故原因分析

（一）直接原因

1、安全防護措施不到位。施工現(xiàn)場鋼結(jié)構(gòu)屋面未設(shè)置生命線，氣樓位置屋面下未設(shè)置安全防護兜網(wǎng)等安全防護措施。

2、違章作業(yè)。李*年站在無可靠安全防護設(shè)施的高處作業(yè)時未系掛安全帶，不慎墜落身亡。

（二）間接原因

1．浙江華洋建設(shè)有限公司湖南分公司履行安全生產(chǎn)主體責任存在的問題

（1）安全教育培訓不到位。該公司雖進行了教育培訓，但未如實記錄安全生產(chǎn)教育和培訓內(nèi)容、參加人員及考核結(jié)果。未保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握高空作業(yè)崗位的安全操作技能。

（2）未全面落實安全風險分級管控制度和生產(chǎn)安全事故隱患排查治理。該公司未針對2#棟廠房開展高處作業(yè)進行全方位的危害辨識、風險評估，并制定相應的管控措施。

（3）安全技術(shù)交底不到位。該公司施工前未對作業(yè)人員進行書面安全技術(shù)交底，未向作業(yè)人員告知作業(yè)場所的危險因素、防范措施以及事故應急措施。

（4）安全管理不到位。該公司聘用作業(yè)人員把關(guān)不嚴，特種作業(yè)人員未經(jīng)專門的安全作業(yè)培訓，取得相應資格，上崗作業(yè)。現(xiàn)場管理人員未發(fā)現(xiàn)作業(yè)人員不系掛安全帶進行高空作業(yè)的行為，未采取有效措施。

2．湖南佳盛項目管理有限公司存在的問題

（1）履行監(jiān)理職責不到位。2021年12月3日由專監(jiān)趙*京簽發(fā)的監(jiān)理通知單指出了鋼結(jié)構(gòu)施工未編制施工組織設(shè)計，施工單位未組織施工人員進行安全、質(zhì)量、技術(shù)交底及三級教育，施工單位針對以上問題沒有有效整改且報送書面回復，監(jiān)理單位未及時上報建設(shè)單位。

（2）工程暫停施工之后，總監(jiān)理工程師未向建設(shè)單位簽發(fā)工程停工令。今年因資金問題，陸續(xù)開工26天，監(jiān)理日志不全。

五、事故性質(zhì)認定

事故調(diào)查組認定，湖南昭成科技有限公司“5·25”高處墜落事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。

六、責任認定和處理建議

（一）依法不再追究責任人員

李*年，男，浙江華洋建設(shè)有限公司湖南分公司作業(yè)人員。無證上崗，未系掛安全帶站在無可靠安全防護設(shè)施的高處作業(yè)時，不慎墜落身亡。對該起事故應負責任，鑒于其在事故中死亡，依法不再追究責任。

（二）建議追究責任人員

1、劉*兵，男，項目管理代表。未發(fā)現(xiàn)作業(yè)人員不系掛安全帶進行高空作業(yè)的行為，未采取有效措施。建議按照公司相關(guān)規(guī)章制度對其進行行政處罰。

2、趙*京，男，湖南佳盛項目管理專業(yè)監(jiān)理工程師。工程施工期間，履行監(jiān)理職責不到位，監(jiān)理日志不全。建議按照公司相關(guān)規(guī)章制度對其進行行政處罰。

（三）建議依法給予行政處罰的單位和人員

（1）浙江華洋建設(shè)有限公司湖南分公司安全防護措施不到位，屋面高空作業(yè)未設(shè)置生命線，系該起事故的責任單位，建議由湘潭縣應急管理局依法調(diào)查處理。

（2）湖南佳盛項目管理有限公司在未向建設(shè)單位申請停止監(jiān)理的通知的情況下，未認真履行監(jiān)理職責。建議由湘潭縣住建局依法調(diào)查處理。

（3）張*，男，浙江華洋建設(shè)有限公司湖南分公司負責人，未全面落實安全風險分級管控制度和生產(chǎn)安全事故隱患排查治理雙重預防工作機制，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時消除生產(chǎn)安全事故隱患。對該起事故負主要負責人責任，建議由湘潭縣應急管理局依法調(diào)查處理。

七、防范和整改措施建議

（一）湖南省昭成科技有限公司作為工程建設(shè)單位，在建筑施工安全生產(chǎn)過程中承擔主要責任，應切實履行安全生產(chǎn)主體責任。委派的現(xiàn)場負責人應知曉建筑施工安全相關(guān)規(guī)章制度，實時掌握施工現(xiàn)場實際安全狀況，督促施工單位整改，合理協(xié)調(diào)和調(diào)度監(jiān)理單位工作。

（二）浙江華洋建設(shè)有限公司湖南分公司要全面汲取事故教訓，切實履行安全生產(chǎn)主體責任，防止類似事故再次發(fā)生。一是要建立健全全員安全生產(chǎn)責任制和安全生產(chǎn)規(guī)章制度。加強安全生產(chǎn)標準化，構(gòu)建安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防機制，確保安全生產(chǎn)；二是要進一步加強落實安全教育培訓和考核制度，嚴格按照分部分項工程組織開展安全技術(shù)交底工作。三是嚴格按照施工組織設(shè)計及專項施工方案要求，切實履行崗位職責。四是抓好勞動防護用品的正確佩戴、使用。把安全生產(chǎn)巡查工作落在實處。

（三）湖南佳盛項目管理有限公司要全面落實安全監(jiān)理主體責任。一是要加強落實監(jiān)理安全生產(chǎn)主體責任，按要求制定并嚴格落實本單位《監(jiān)理規(guī)劃》、《監(jiān)理細則》。二是依據(jù)《建設(shè)工程監(jiān)理規(guī)范》、等相關(guān)要求切實履行職責，強化監(jiān)理部各崗位職能，明確分工；三是強化項目監(jiān)理部各關(guān)鍵崗位人員的履職履責，及時編寫監(jiān)理日志。

（四）湘潭縣住建局要全面落實安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責，加強督促項目總包單位、監(jiān)理單位的日常管理。一是要檢查總包單位、監(jiān)理單位關(guān)鍵崗位人員到崗履職情況。二是要抽查總包單位、監(jiān)理單位相關(guān)管理制度及落實情況。三是要結(jié)合轄區(qū)在建項目實際情況，特別是針對停工續(xù)建的特殊項目，進一步加強對建設(shè)、施工、監(jiān)理等各參建單位的監(jiān)督管理，督促各參建單位嚴格落實安全生產(chǎn)各項措施，利用科技信息化加強人員管理和施工現(xiàn)場管控，提高施工現(xiàn)場安全防護標準。