第一章　總則

　　第一條 為健全完善職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱職工醫(yī)保）待遇保障機制，統(tǒng)一規(guī)范職工醫(yī)保門診慢特病管理，切實減輕參保人員藥品費用負擔，提高基金使用效率，根據(jù)中央和省深化醫(yī)療保障制度改革的有關要求和國家醫(yī)保局 財政部《關于建立醫(yī)療保障待遇清單制度的意見》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕5號）、《湖南省人民政府辦公廳關于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的實施意見》（湘政辦發(fā)〔2022〕12號）精神，結(jié)合我省實際，制定本辦法。

　　第二條 門診慢特病是指診斷和治療方案明確、病情穩(wěn)定、門診藥品費用較高，需要在門診長期治療的慢性病、特殊疾病。

　　第三條 本省行政區(qū)域內(nèi)職工醫(yī)保參保人員的慢特病門診待遇保障適用本辦法。

　　第四條 慢特病門診待遇保障管理遵循以下基本原則：以人為本，公平公正；立足基本，合理保障；統(tǒng)一標準，規(guī)范程序；完善機制，動態(tài)管理。

　　第五條 省級醫(yī)保行政部門負責建立健全職工醫(yī)保慢特病門診待遇保障管理制度，加強全省職工醫(yī)保慢特病門診待遇保障政策的指導和監(jiān)督。各市州醫(yī)保行政部門負責轄區(qū)內(nèi)職工醫(yī)保慢特病門診待遇保障管理的組織實施和指導監(jiān)督。各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負責慢特病門診待遇保障的具體經(jīng)辦，包括定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理、藥品費用結(jié)算、信息統(tǒng)計分析等業(yè)務工作。

　　第六條 職工醫(yī)保門診慢特病藥品費用納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付。慢特病門診醫(yī)療保障資金規(guī)模根據(jù)職工醫(yī)保基金運行情況、參保患者門診醫(yī)療需求，在科學測算的基礎上適時調(diào)整。

　　第二章 評審機構(gòu)和評審程序

　　第七條 各級成立由醫(yī)保、財政、衛(wèi)健部門組成的門診慢特病評審委員會（以下簡稱評審委員會）。慢特病門診待遇保障評審按照行政指導、經(jīng)辦參與、評審委員會承辦、醫(yī)藥專家評審的原則實施。

　　第八條 評審委員會主任委員由醫(yī)保部門主要負責人擔任，副主任委員由醫(yī)保、財政、衛(wèi)健部門分管領導擔任。委員包括醫(yī)保、財政、衛(wèi)健部門相關內(nèi)設機構(gòu)負責人、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負責人等。評審委員會的職責為：

　　（一）協(xié)助省級行政部門對門診慢特病病種范圍、《湖南省職工基本醫(yī)療保險門診慢特病用藥指南》、《湖南省職工基本醫(yī)療保險門診慢特病單列支付藥品目錄》進行動態(tài)管理；

　　（二）研究和處理門診慢特病待遇保障工作的重大問題；

　　（三）對下一級評審委員會進行業(yè)務指導和監(jiān)督。

　　評審委員會下設辦公室（設在醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)），辦公室成員由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、醫(yī)保行政部門有關人員組成。評審委員會辦公室的職責為：

　　（一）委托二級以上定點公立醫(yī)療機構(gòu)進行慢特病門診待遇保障資格認定申請的受理和初審；組織醫(yī)藥專家對參保人員慢特病門診待遇保障資格認定申請進行復核和待遇繼續(xù)享受資格復審；

　　（二）指導下級評審委員會辦公室工作；

　　（三）承辦同級評審委員會委托的其他日常工作，并定期向同級評審委員會報告工作情況。

　　第九條 職工醫(yī)保參保人員向二級以上定點公立醫(yī)療機構(gòu)提交慢特病門診待遇保障資格認定申請，申請資料包括：有效身份證件（復印件）、醫(yī)保電子憑證或者社保卡復印件；《湖南省職工基本醫(yī)療保險門診慢特病待遇資格認定申請表》；相關病歷資料或相關檢查資料（出院記錄、門診資料、病檢報告、免疫學檢查、生化學檢查、影像學檢查等與申請病種有關的醫(yī)療文書資料）。二級以上定點公立醫(yī)療機構(gòu)負責受理并初審，評審委員會辦公室定期組織專家進行復核，參加評審的專家依據(jù)《湖南省職工基本醫(yī)療保險門診慢特病納入標準》明確認定意見，評審委員會辦公室將認定結(jié)果及時告知申請人。

　　第十條 評審委員會辦公室要按照復審期限組織對參保人員慢特病門診待遇保障資格進行復審，建立動態(tài)管理和退出機制;要充分利用醫(yī)保信息系統(tǒng)，盡量簡化復審資料和復審程序。享受相關病種待遇且復審期限在一年以上的退休人員，應充分利用信息共享、人臉識別等途徑每年進行一次資格認證。

　　評審委員會辦公室要規(guī)范慢特病門診待遇保障資格復核及復審相關資料管理，按規(guī)定立卷歸檔，保存期限為10年。

　　第三章 待遇保障與標準

　　第十一條 統(tǒng)一規(guī)范全省范圍內(nèi)職工醫(yī)保慢特病門診待遇保障政策。根據(jù)醫(yī)保基金支付能力、醫(yī)學技術發(fā)展水平等情況，對門診慢特病病種范圍、支付標準、用藥指南和管理服務等適時進行調(diào)整。

　　第十二條 納入職工醫(yī)保門診慢特病范圍的疾病應綜合考慮下列條件：

　　（一）臨床診斷及診療方案明確，且《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》中有相應的治療藥品；

　　（二）病程較長，需要長期在門診治療，門診醫(yī)療費用較高且普通門診統(tǒng)籌難以保障；

　　（三）病情較重但已過急性期；

　　（四）需要在門診長期治療的其他合理情形。

　　第十三條 符合享受職工醫(yī)保慢特病門診待遇保障條件的參保人員(以下簡稱參保人員)在門診發(fā)生的政策范圍內(nèi)費用，不設起付線;在慢特病門診待遇保障政策規(guī)定的藥品費用限額內(nèi)，在職職工按照80%、退休人員按照85%的比例支付。

　　第十四條 參保人員原則上只享受一種門診慢特病待遇，經(jīng)評審符合兩種及以上門診慢特病納入標準的，可從中自主選擇一個病種享受待遇，并在此病種基礎上再增加不超過100元/月的醫(yī)藥費用限額。

　　第十五條 參保人員的參保關系在省內(nèi)正常轉(zhuǎn)移接續(xù)時，慢特病門診待遇享受資格實行互認。

　　第四章 就醫(yī)管理和費用結(jié)算

　　第十六條 參保人員自審批通過的下月起享受職工醫(yī)保慢特病門診待遇保障。支付額度一般實行按月管理，當季度未使用完的額度清零。按照有關政策規(guī)定開具長期處方的，支付額度可以按季度管理。參保人員憑醫(yī)師處方到定點醫(yī)藥機構(gòu)購藥。鼓勵醫(yī)療機構(gòu)處方流轉(zhuǎn)，支持定點醫(yī)療機構(gòu)門診醫(yī)師處方、醫(yī)保醫(yī)師電子流轉(zhuǎn)處方到定點零售藥店配藥，醫(yī)保基金按規(guī)定支付。參保人員住院治療期間，暫停享受慢特病門診待遇。

　　第十七條 定點醫(yī)藥機構(gòu)應嚴格執(zhí)行職工醫(yī)保政策，認真履行服務協(xié)議，為參保人員提供合理、必要、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務。在全省基層衛(wèi)生信息系統(tǒng)中建立本轄區(qū)內(nèi)高血壓、糖尿病規(guī)范的電子健康檔案與門診慢特病管理基礎電子信息臺賬，定期傳送醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu);規(guī)范患者門診用藥，定期組織開展健康知識教育，切實加強參保人員的健康管理，確保參保人員享受相應的醫(yī)保待遇。

　　第十八條 定點醫(yī)藥機構(gòu)應規(guī)范門診慢特病用藥管理，醫(yī)保支付按照《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》相關規(guī)定執(zhí)行；優(yōu)先使用《湖南省職工基本醫(yī)療保險門診慢特病用藥指南》內(nèi)藥品。

　　第十九條 參保人員原則上應在醫(yī)保部門公布的定點醫(yī)藥機構(gòu)就診或購藥（符合條件的異地就醫(yī)人員應在居住地定點醫(yī)藥機構(gòu)就診或購藥）。超過門診慢特病藥品費用限額、明顯不合理的藥品費用，不得納入慢特病門診待遇保障范圍。

　　第二十條 探索實行門診慢特病藥品單列支付管理。對已納入《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、未納入湖南省醫(yī)保“雙通道”單行支付管理范圍、按診療方案必需使用的貴重藥品，經(jīng)審批后在定點醫(yī)藥機構(gòu)實行單列支付。實際報銷金額計入年度職工醫(yī)保最高支付限額。合理確定門診慢特病單列支付藥品費用限額，申請審批程序、報銷比例參照《湖南省醫(yī)保談判藥品“雙通道”管理辦法》的規(guī)定執(zhí)行。單列支付藥品品種及費用支付限額實行動態(tài)管理，不定期調(diào)整。已納入“雙通道”單行支付管理的藥品按照“雙通道”待遇標準執(zhí)行，不重復納入慢特病門診待遇保障范圍。已申請使用單列支付藥品期間，單列支付藥品費用限額即為相應門診慢特病病種藥品費用限額。

　　第二十一條 醫(yī)保部門要根據(jù)慢特病門診待遇保障管理工作需要，進一步完善醫(yī)保信息管理系統(tǒng)，提高信息化管理水平，實現(xiàn)省內(nèi)異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，參保人員在省內(nèi)定點醫(yī)藥機構(gòu)就醫(yī)購藥時只需支付按政策應由個人負擔的費用。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應加快推進跨省異地就醫(yī)門診慢特病費用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，因特殊情形導致未聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的，參保人員憑藥品費用發(fā)票和有關資料到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定報銷。

　　第二十二條 醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應結(jié)合慢特病門診待遇保障管理特點，與定點醫(yī)藥機構(gòu)簽訂醫(yī)保服務協(xié)議時明確門診慢特病相關內(nèi)容，切實加強對定點醫(yī)藥機構(gòu)的協(xié)議管理，將慢特病門診待遇保障工作執(zhí)行情況納入年度考核內(nèi)容，建立動態(tài)管理機制；加強對門診慢特病藥品使用情況的監(jiān)測、統(tǒng)計分析，嚴格醫(yī)保結(jié)算價格的管控。

　　第五章 監(jiān)督管理

　　第二十三條 慢特病門診待遇保障管理專家評審等有關工作經(jīng)費，列入同級財政預算，嚴禁從職工醫(yī)保基金中列支，嚴禁向參保人員收取費用。

　　第二十四條 定點醫(yī)藥機構(gòu)應當按規(guī)定為參保人員妥善保存病歷、處方、購藥記錄等資料，做到診療、處方、交易、配送可追溯、可監(jiān)管。醫(yī)保醫(yī)師要合理診療、科學施治，嚴禁超劑量、超范圍開具處方等違規(guī)行為。

　　第二十五條 定點醫(yī)藥機構(gòu)和參保人員應嚴格執(zhí)行政策和服務協(xié)議規(guī)定。違反慢特病門診待遇保障管理政策規(guī)定，套取騙取醫(yī)保基金的，依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》等法律法規(guī)嚴肅處理；構(gòu)成犯罪的，移交司法機關處理。

　　第二十六條 評審專家、有關工作人員在慢特病門診待遇保障管理工作中濫用職權(quán)、玩忽職守、徇私舞弊的，嚴肅追責問責；構(gòu)成犯罪的，移交司法機關處理。

　　第二十七條 各級醫(yī)保、財政、衛(wèi)健監(jiān)管部門要加強對慢特病門診待遇保障工作的監(jiān)督管理，改進監(jiān)管方式，引導合理利用醫(yī)療資源，規(guī)范診療行為，確保職工醫(yī)保基金平穩(wěn)運行，充分發(fā)揮保障功能。

　　第六章 附則

　　第二十八條 惡性腫瘤門診放化療的醫(yī)療保障待遇與管理適用《湖南省惡性腫瘤門診放化療醫(yī)保支付管理暫行辦法》。

　　第二十九條 各市州應根據(jù)本辦法，妥善做好政策銜接，實現(xiàn)平穩(wěn)過渡。此前相關政策規(guī)定與本辦法不一致的，以本辦法為準。

　　第三十條 本辦法自2023年1月1日實施，有效期5年。