為深入學習貫徹習近平總書記關于基金監管工作的重要指示批示精神和黨中央、國務院決策部署，加快推進基金監管制度體系改革，加快推進基金監管法治化、專業化、規范化、常態化，持續提升基金使用效益，根據國家、省、市《關于做好2021年醫療保障基金監管工作的通知》文件精神，結合我縣醫保基金監管工作實際，現制定2021年度醫保基金監管工作計劃：

一、以《條例》為工作指南，從嚴加強基金監管

《醫療保障基金使用監督管理條例》（以下簡稱《條例》）是我國醫療保障領域的首部行政法規，為整個醫保制度步入法制化奠定了第一塊基石，開啟醫保基金管理的法治之門。將貫徹落實《條例》作為2021年醫保基金監管工作的首要任務，確保《條例》落實落細。

（一）學習宣傳培訓。確定4月份醫保基金監管集中宣傳月活動主題為“宣傳貫徹條例 加強基金監管”，面向監管對象、社會公眾做好《條例》的宣傳解讀工作，切實增強社會各界對《條例》的知曉度，營造“人人知法、人人守法”的良好監管環境。制定培訓計劃，開展對基金監管行政執法隊伍，經辦機構人員和定點醫藥機構重點人員培訓的全覆蓋。

（二）全面對標執行。嚴格按照醫保基金監管執法權限、執法程序、執法依據、執法文書、處理基金等規范標準，全面對標執行《條例》，嚴格落實行政執法公示、執法全過程記錄、重大執法決定法制審核制度，將“雙隨機、一公開”作為醫療保障基金監管的基本手段和方式，全面推進監管法治化、規范化進程。

（三）從嚴加強監管。一是實現檢查全覆蓋。明確全覆蓋監督檢查重點為，2018年以來醫保基金監督檢查發現的普遍性違規問題，包括虛記費用、串換項目、降低住院指征、無指征檢查化驗、無指征治理等；當前醫保相關政策執行情況，包括是否按照要求使用國家組織藥品、醫用耗材集中采購中選產品等。全年組織開展兩次全覆蓋監督檢查，第一次為現場檢查全覆蓋，對責任范圍內全部定點醫藥機構開展一次現場檢查；第二次抽查范圍全覆蓋，抽查范圍以轄區內定點醫療機構為重點，結合投訴舉報線索，抽查比例不低于30%。同步開展對醫保經辦機構及承辦意外傷害、大病保險及異地就醫手工報銷的商業保險經辦機構的監督檢查。二是突出專項治理。在檢查全覆蓋的同時，注重以基層醫療機構、民營醫療機構、行業主管醫療機構為重點，專項治理“假病人、假病情、假票據”等“三假”欺詐騙保問題，加強對特殊人群醫療費用（貧困人口、榮殘對象）、意外傷害住院醫療費用、外科手術違規收費、一次性低、高值耗材濫用、中醫診療項目濫用、無依據檢查檢驗等違規行為的重點檢查。三是加強懲戒力度。對查處的違法違規問題，對照《條例》條款規定，充分運用行政執法與協議管理相結合的手段，嚴格落實違規行為處理，通過查實一批、處理一批、曝光一批，加大對違法行為的處罰力度，提高法律的震懾力。

二、以推進誠信建設為工作手段，促進行業規范和自覺約束。

落實推進《湘潭縣醫療保障基金安全管理誠信“紅黑榜”管理辦法》和《湘潭縣醫保醫師誠信管理暫行辦法》的實施。按照客觀、真實、準確的原則，定期對外公布“紅黑榜”協議醫藥機構名單，充分運用醫保醫師扣分管理與醫保醫師資格、年度考核等次、職稱晉升相關聯，引導臨床醫師嚴格自律，依法、合理使用醫療保障基金。暢通群眾舉報投訴渠道，通過設置舉報信箱，在官方網站公布投訴舉報電話或電子郵箱等方式接受舉報線索，經查實屬實的舉報案件落實舉報獎勵措施，提高舉報案件辦理質量，及時、足額兌現獎勵資金，“重獎、快獎”一批，引導群眾積極主動舉報欺詐騙保行為。

三、推行鄉鎮基金監管網格化管理，發揮基金監管的“前哨”作用。

堅持以中共中央國務院《關于深化醫療保障制度改革的意見》為指導，按照“關口前移、重心下移”的要求，將全縣醫保基金監管區域分成若干網格單元，對網格內醫藥機構實施分層級、全時段、無縫隙管理，充分發揮鄉鎮醫保經辦機構和縣派專職審核員等基層組織獲取信息便捷、貼近醫藥機構的優勢，實現醫保基金監管和問題早發現、早報告、早處理，有效預防欺詐騙保，為全縣醫保基金創造良好的安全保障環境。

四、運用多元化的監管手段，實現對協議醫藥機構的全面監管。

一是推進智能監控，提升監管實效。針對人少事多的矛盾，充分利用湘潭市作為智能監控示范點建設為契機，發揮大數據分析、趨勢分析和違規指數分析優勢，將單一的行為監管升級實時監管。實現醫保費用結算從部分審核向全面審核轉變，從事后糾正向事前提示、事中監督轉變。二是繼續實施遠程智能查房，杜絕小病大治、掛床住院等問題，嚴格落實查房結果運用。三開展現場核查。對住院病人在床、診療、收費等行為開展現場核查，真實掌握了解醫院是否規范使用醫保基金，邀請保險公司參與協同現場查房，實現對意外傷害、大病保險醫療費用的協同監管；四是部門聯動監管。對疑似違規違法案件，積極商請公安、衛健、市場監管和紀檢監察部門參與查處，定期匯總查處違法違規情況，加大違規處罰事例和案件公示曝光力度。五是強化社會監督。通過落實舉報獎勵、完善社會監督員制度、邀請新聞媒體參與明察暗訪工作，形成全社會共同監管的輿論氛圍。

縣醫療保障局基金監管股

2021年2月15日