為深入貫徹黨的十九大和十九屆歷次全會以及中央經濟工作會議精神，堅決落實關于醫保基金監管工作的系列重要批示精神和黨中央、國務院決策部署，及省市醫保局部署，加強醫療保障基金監管，堅決打擊欺詐騙保行為，切實保障基金安全，現就做好我局2022年醫保基金監管工作計劃如下：

一 、加大法治宣傳教育力度。

2022年4月，繼續組織開展基金監管集中宣傳月活動，加強對《條例》等醫保監管相關法律法規和政策措施的深入解讀和系統宣傳。實施醫保基金監管干部培訓全覆蓋計劃，重點加強對《條例》、《醫療保障行政處罰程序暫行規定》、醫療保障行政處罰裁量基準、廉政教育等內容。

二、進一步建立健全監管執法體系。

積極爭取黨委政府支持，推進醫保基金監管執法專職機構建設，推行網格化監管，壓實基層監管責任，不斷建立健全縣、鄉兩級監管執法體系；推進監管法制建設，全面落實行政執法公示制度、執法全過程記錄制度、重大執法決定法制審核制度；嚴格落實醫保基金監管行政處罰裁量基準，有效規制行政裁量權。

三、加大打擊力度，鞏固高壓態勢監督檢查方式。

第一，基金監管全覆蓋。2022年將集中專門力量，采取“雙隨機、一公開”即在監管過程中隨機抽取檢查對象，隨機選派執法檢查人員，抽查情況以及查處結果及時向社會公開的方式，對轄區內定點醫藥機構進行全覆蓋式檢查，并綜合運用飛行檢查，專家審查，舉報調查等方式，將醫療保障基金支付全部納入事后審查范圍，并向快加快向事中攔截和事前提醒延伸，實現定點醫藥機構現場檢查全覆蓋。第二，突出打擊重點。針對不同監管對象多發高發的違規行為特點，聚焦重點，分類打擊，對應施策。針對定點醫藥機構，進一步按照其服務特點確定監管重點。二級以上公立醫療機構重點查處分解收費、超標準收費、重復收費、套用項目收費、不合理診療及其他違法違規行為。基層醫療機構重點查處掛床住院、串換藥品。耗材、診療項目等行為。社會辦醫療機構重點查處誘導參保人住院、虛假醫療服務、偽造醫療文書票據掛床、住院、盜刷醫保社保卡等行為，針對零售藥店重點查取、聚斂、盜刷社保卡，誘導參保人購買化妝品、生活用品等行為。針對參保人重點查取偽造書、虛假票據報銷、冒名就醫，使用社保卡套現或套取藥品、耗材倒賣等行為，針對醫保經辦機構（包括承辦的基本醫療保險和大病保險的商保機構）加強監督檢查，重點查處內審制度不健全、基金集合不全面、履約檢查不到位，違規辦理醫保待遇、違規支付醫保費用以及內部人員監守自盜、內外勾結等行為。第三，加強協議管理。采取現場檢查與非現場檢查、人工檢查與智能監控、事先告知與突擊檢查相結合的方式，全方位開展對定點醫藥機構履行協議情況的檢查稽核，嚴格審核費用，規范初審、復審兩級審核機制，通過智能監控等手段實行醫療費用。

四、努力推進監管機制創新。

在國家、省、市大力推進醫保標準化和信息化建設的基礎上，基本實現智能監控統籌地區全覆蓋。落實《湖南省醫療保障信用管理暫行辦法》，建立健全醫療保障信用管理制度，實施分級分類監管。聚焦四類機構(定點醫療機構、醫養結合機構、社會辦定點醫療機構、定點零售藥店)和一個專科(血液透析)，持續開展打擊詐騙醫保基金專項整治工作，探索重點領域精準打擊與源頭治理。打贏基金監管“持久戰”，深入開展打擊欺詐騙保套保挪用貪占醫保基金集中整治“回頭看”，做好“后半篇文章”，實現問題清零，建立長效機制。

縣醫保局將認真履職、主動作為，為全縣經濟社會發展和民生保障改善積極工作。堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，堅持穩中求進工作總基調，努力推動全縣醫療保障事業高質量發展，以優異成績迎接黨的二十大勝利召開！