為深入貫徹黨的十九大和十九屆歷次全會(huì)以及中央經(jīng)濟(jì)工作會(huì)議精神，堅(jiān)決落實(shí)關(guān)于醫(yī)保基金監(jiān)管工作的系列重要批示精神和黨中央、國(guó)務(wù)院決策部署，及省市醫(yī)保局部署，加強(qiáng)醫(yī)療保障基金監(jiān)管，堅(jiān)決打擊欺詐騙保行為，切實(shí)保障基金安全，現(xiàn)就做好我局2022年醫(yī)保基金監(jiān)管工作計(jì)劃如下：

一 、加大法治宣傳教育力度。

2022年4月，繼續(xù)組織開展基金監(jiān)管集中宣傳月活動(dòng)，加強(qiáng)對(duì)《條例》等醫(yī)保監(jiān)管相關(guān)法律法規(guī)和政策措施的深入解讀和系統(tǒng)宣傳。實(shí)施醫(yī)�；�金監(jiān)管干部培訓(xùn)全覆蓋計(jì)劃，重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)《條例》、《醫(yī)療保障行政處罰程序暫行規(guī)定》、醫(yī)療保障行政處罰裁量基準(zhǔn)、廉政教育等內(nèi)容。

二、進(jìn)一步建立健全監(jiān)管執(zhí)法體系。

積極爭(zhēng)取黨委政府支持，推進(jìn)醫(yī)�；�金監(jiān)管執(zhí)法專職機(jī)構(gòu)建設(shè)，推行網(wǎng)格化監(jiān)管，壓實(shí)基層監(jiān)管責(zé)任，不斷建立健全縣、鄉(xiāng)兩級(jí)監(jiān)管執(zhí)法體系；推進(jìn)監(jiān)管法制建設(shè)，全面落實(shí)行政執(zhí)法公示制度、執(zhí)法全過程記錄制度、重大執(zhí)法決定法制審核制度；嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)保基金監(jiān)管行政處罰裁量基準(zhǔn)，有效規(guī)制行政裁量權(quán)。

三、加大打擊力度，鞏固高壓態(tài)勢(shì)監(jiān)督檢查方式。

第一，基金監(jiān)管全覆蓋。2022年將集中專門力量，采取“雙隨機(jī)、一公開”即在監(jiān)管過程中隨機(jī)抽取檢查對(duì)象，隨機(jī)選派執(zhí)法檢查人員，抽查情況以及查處結(jié)果及時(shí)向社會(huì)公開的方式，對(duì)轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行全覆蓋式檢查，并綜合運(yùn)用飛行檢查，專家審查，舉報(bào)調(diào)查等方式，將醫(yī)療保障基金支付全部納入事后審查范圍，并向快加快向事中攔截和事前提醒延伸，實(shí)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)現(xiàn)場(chǎng)檢查全覆蓋。第二，突出打擊重點(diǎn)。針對(duì)不同監(jiān)管對(duì)象多發(fā)高發(fā)的違規(guī)行為特點(diǎn)，聚焦重點(diǎn)，分類打擊，對(duì)應(yīng)施策。針對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，進(jìn)一步按照其服務(wù)特點(diǎn)確定監(jiān)管重點(diǎn)。二級(jí)以上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)重點(diǎn)查處分解收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、套用項(xiàng)目收費(fèi)、不合理診療及其他違法違規(guī)行為�；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)重點(diǎn)查處掛床住院、串換藥品。耗材、診療項(xiàng)目等行為。社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)重點(diǎn)查處誘導(dǎo)參保人住院、虛假醫(yī)療服務(wù)、偽造醫(yī)療文書票據(jù)掛床、住院、盜刷醫(yī)保社�？ǖ刃袨�，針對(duì)零售藥店重點(diǎn)查取、聚斂、盜刷社�？�，誘導(dǎo)參保人購買化妝品、生活用品等行為。針對(duì)參保人重點(diǎn)查取偽造書、虛假票據(jù)報(bào)銷、冒名就醫(yī)，使用社�？ㄌ赚F(xiàn)或套取藥品、耗材倒賣等行為，針對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（包括承辦的基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)的商保機(jī)構(gòu)）加強(qiáng)監(jiān)督檢查，重點(diǎn)查處內(nèi)審制度不健全、基金集合不全面、履約檢查不到位，違規(guī)辦理醫(yī)保待遇、違規(guī)支付醫(yī)保費(fèi)用以及內(nèi)部人員監(jiān)守自盜、內(nèi)外勾結(jié)等行為。第三，加強(qiáng)協(xié)議管理。采取現(xiàn)場(chǎng)檢查與非現(xiàn)場(chǎng)檢查、人工檢查與智能監(jiān)控、事先告知與突擊檢查相結(jié)合的方式，全方位開展對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)履行協(xié)議情況的檢查稽核，嚴(yán)格審核費(fèi)用，規(guī)范初審、復(fù)審兩級(jí)審核機(jī)制，通過智能監(jiān)控等手段實(shí)行醫(yī)療費(fèi)用。

四、努力推進(jìn)監(jiān)管機(jī)制創(chuàng)新。

在國(guó)家、省、市大力推進(jìn)醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)化和信息化建設(shè)的基礎(chǔ)上，基本實(shí)現(xiàn)智能監(jiān)控統(tǒng)籌地區(qū)全覆蓋。落實(shí)《湖南省醫(yī)療保障信用管理暫行辦法》，建立健全醫(yī)療保障信用管理制度，實(shí)施分級(jí)分類監(jiān)管。聚焦四類機(jī)構(gòu)(定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)、社會(huì)辦定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店)和一個(gè)專科(血液透析)，持續(xù)開展打擊詐騙醫(yī)保基金專項(xiàng)整治工作，探索重點(diǎn)領(lǐng)域精準(zhǔn)打擊與源頭治理。打贏基金監(jiān)管“持久戰(zhàn)”，深入開展打擊欺詐騙保套保挪用貪占醫(yī)�；�金集中整治“回頭看”，做好“后半篇文章”，實(shí)現(xiàn)問題清零，建立長(zhǎng)效機(jī)制。

縣醫(yī)保局將認(rèn)真履職、主動(dòng)作為，為全縣經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展和民生保障改善積極工作。堅(jiān)持以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，堅(jiān)持穩(wěn)中求進(jìn)工作總基調(diào)，努力推動(dòng)全縣醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展，以優(yōu)異成績(jī)迎接黨的二十大勝利召開！