當(dāng)事人：湘潭縣婦幼保健院

　　主體資格證件名稱及號(hào)碼：12430321445384107F

　　住所或地址：湘潭縣易俗河鎮(zhèn)云龍東路318號(hào)

　　法定代表人：李劈正

　　根據(jù)2024年湘潭市打擊欺詐騙保“百日行動(dòng)”交叉檢查專項(xiàng)工作的部署，湘潭市醫(yī)療保障局于2024年11月4日至11月6日通過大數(shù)據(jù)分析、現(xiàn)場(chǎng)查房、現(xiàn)場(chǎng)調(diào)閱醫(yī)院病歷、處方及費(fèi)用清單等方式對(duì)湘潭縣婦幼保健院2022年1月1日至2024年9月30日醫(yī)保基金使用情況進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)該院存在分解項(xiàng)目收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、串換項(xiàng)目、過度診療等違規(guī)行為，并將檢查材料及電子數(shù)據(jù)等移交至我局基金核查中心處理。2025年1月16日，報(bào)經(jīng)湘潭縣醫(yī)療保障局領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)立案調(diào)查，并于2025年2月20日調(diào)查終結(jié)。經(jīng)依法依規(guī)依程序立案調(diào)查，當(dāng)事人存在以下事實(shí)：

　　（一）分解項(xiàng)目收費(fèi)：經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)查閱病歷、費(fèi)用清單和醫(yī)囑，該院收取宮腔鏡下的宮頸手術(shù)費(fèi)用同時(shí)收取宮頸擴(kuò)張術(shù)費(fèi)用，如刮宮術(shù)、子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)、宮腔組織吸引術(shù)等，宮頸擴(kuò)張術(shù)

　　屬于分解收費(fèi)。經(jīng)統(tǒng)計(jì)2022年1月1日至2024年9月30日數(shù)據(jù)，共涉及430人次，涉及違規(guī)金額14157元，涉及基金損失6936.93元。

　　（二）分解項(xiàng)目收費(fèi)：經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)核查發(fā)現(xiàn)，該院存在經(jīng)宮腔鏡取環(huán)術(shù)分解成宮腔鏡檢查+宮內(nèi)節(jié)育器放置術(shù)，宮腔鏡檢查+宮內(nèi)節(jié)育器放置術(shù)屬于分解收費(fèi)。經(jīng)大數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，涉及違規(guī)人次256人次，涉及違規(guī)金額2847元，涉及基金損失1395.03元。

　　（三）重復(fù)收費(fèi)：經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)查閱病歷、費(fèi)用清單、檢查報(bào)告單和醫(yī)囑發(fā)現(xiàn)，該院行上腹部、中腹部、下腹部、盆腔部位X線計(jì)算機(jī)體層（CT）成像檢查，共收取4個(gè)部位費(fèi)用（收取X線計(jì)算機(jī)體層（CT）成像302元/每部位X1+X線計(jì)算機(jī)體層（CT）成像每增加部位加收151元/每部位X3），多收1個(gè)X線計(jì)算機(jī)體層（CT）成像每增加部位加收151元。經(jīng)大數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，X線計(jì)算機(jī)體層（CT）成像（含每增加部位加收）使用量大于和等于4次的情況涉及214人，經(jīng)查閱214人的CT報(bào)告單和費(fèi)用清單，涉及違規(guī)數(shù)量201次，涉及違規(guī)金額29876元，涉及基金損失14639.24元。

　　（四）串換項(xiàng)目：經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)查閱病歷、費(fèi)用清單、檢查報(bào)告單和醫(yī)囑，該院存在將彩色多普勒超聲常規(guī)檢查（床旁彩超）串換成臨床操作的彩色多普勒超聲引導(dǎo)，醫(yī)囑開具臨床操作的彩色多普勒超聲引導(dǎo)，并收取費(fèi)用102元/半小時(shí)。經(jīng)統(tǒng)計(jì)，涉及744人次，涉及醫(yī)療總費(fèi)用744人次*102元/部位=75888元，涉及基金損失37185.12元。

　　（五）過度診療：經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)查閱病歷和費(fèi)用清單發(fā)現(xiàn)，該院將惡性腫瘤化學(xué)治療后的隨診檢查的患者收治入院，只行檢查項(xiàng)目和服用來曲唑片等雙通道藥品，未做具體治療，可行門診診療。如：胡康安，住院號(hào)170682，住院日期2024年1月26日至2024年1月27日，入院記錄上門診以“惡性腫瘤手術(shù)后的隨診檢查”，涉及金額2314元，其中醫(yī)保基金923.86元；劉燕輝，住院號(hào)173268，住院日期2024年3月11日至2024年3月13日，入院記錄上門診以“惡性腫瘤化學(xué)治療后的隨診檢查”，涉及金額1975.15元，其中醫(yī)保基金780.82元；劉燕輝，住院號(hào)173268，住院日期2024年4月23日至2024年4月25日，入院記錄上門診以“惡性腫瘤化學(xué)治療后的隨診檢查”，涉及金額1765.98元，其中醫(yī)保基金955.89元。經(jīng)大數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，涉及違規(guī)人次16人次，涉及違規(guī)金額34803.84元，其中醫(yī)保基金19345.87元。

　　（六）過度診療：經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)查閱病歷和費(fèi)用清單發(fā)現(xiàn)，該院將惡性腫瘤手術(shù)后的隨診檢查的患者收治入院，因?yàn)閺?fù)查而住院，檢查和治療較為簡(jiǎn)單，服用來曲唑片等雙通道藥品，可行門診診療。如：周聰慧，住院號(hào)158522，住院日期2024年5月20日至2024年5月25日，入院記錄上門診以“惡性腫瘤手術(shù)后的隨診檢查”，涉及金額3117.75元，其中醫(yī)保基金1923.58元；馬艷紅，住院號(hào)174940，住院日期2024年2月29日至2024年3月2日，入院記錄上門診以“惡性腫瘤手術(shù)后的隨診檢查”，涉及金額2158.1元，其中醫(yī)保基金873.19元。經(jīng)大數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，涉及違規(guī)人次17人次，涉及違規(guī)金額37418.94元，其中醫(yī)保基金17632.35元。

　　當(dāng)事人以上行為違反了《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第十五條規(guī)定：定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員應(yīng)當(dāng)執(zhí)行實(shí)名就醫(yī)和購(gòu)藥管理，核驗(yàn)參保人員醫(yī)療保障憑證，按照診療規(guī)范提供合理、必要的醫(yī)藥服務(wù)，向參保人員如實(shí)出具費(fèi)用單據(jù)和香關(guān)資料，不得分解住院、掛床住院、不得違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復(fù)開藥，不得重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi)，不得串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施，不得誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購(gòu)藥。

　　2025年3月25日，本局向當(dāng)事人送達(dá)《行政處罰事先告知書》（潭縣醫(yī)保罰告字〔2025〕第3號(hào)），告知當(dāng)事人擬作出的行政處罰內(nèi)容及事實(shí)、理由、依據(jù)，并告知當(dāng)事人在規(guī)定期限內(nèi)依法享有的陳述、申辯、要求聽證等權(quán)利。在法定期限內(nèi)，當(dāng)事人未行使陳述、申辯權(quán)，未要求舉行聽證。

　　本局認(rèn)為，湘潭縣婦幼保健院的上述行為違反了《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第十五條的規(guī)定，屬于分解項(xiàng)目收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、串換項(xiàng)目、過度診療行為。經(jīng)計(jì)算，分解項(xiàng)目收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、串換項(xiàng)目、過度診療共計(jì)涉嫌違規(guī)金額181884.78元，造成醫(yī)保基金損失90712.6元。

　　依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第三十八條第二款、第三款、第四款規(guī)定：分解項(xiàng)目收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、串換項(xiàng)目、過度診療由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令改正，并可以約談?dòng)嘘P(guān)負(fù)責(zé)人；造成醫(yī)療保障基金損失的，責(zé)令退回，處造成損失金額1倍以上2倍以下的罰款，對(duì)照《湖南省醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理行政處罰裁量基準(zhǔn)》較重B檔規(guī)定，對(duì)造成醫(yī)療保障基金損失在5萬元以上50萬元以下的，責(zé)令退回?fù)p失基金，處損失基金金額2倍的罰款，當(dāng)事人無拒不改正行為，且湘潭縣醫(yī)療保障事務(wù)中心已在結(jié)算時(shí)追回?fù)p失基金（縣醫(yī)保稽處字〔2025〕第2號(hào)），現(xiàn)對(duì)你（單位）做出如下行政處罰：對(duì)過度診療、重復(fù)收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi)、串換項(xiàng)目四類共六個(gè)違規(guī)問題造成的基金損失金額90712.6元處2倍的罰款，計(jì)金額181425.2元。

　　請(qǐng)?jiān)诮拥奖咎幜P決定書之日起15日內(nèi)履行上述處罰決定，將罰款繳到指定賬戶。逾期不繳納罰款的，根據(jù)《中華人民共和國(guó)行政處罰法》第七十二條第一款的規(guī)定，每日按罰款數(shù)額的3%加處罰款，根據(jù)《中華人民共和國(guó)行政強(qiáng)制法》第五十四條的規(guī)定，經(jīng)催告后仍不履行的，將依法申請(qǐng)人民法院強(qiáng)制執(zhí)行。

　　如對(duì)本處罰決定不服，可在接到本處罰決定書之日起六十日內(nèi)向湘潭縣人民政府申請(qǐng)復(fù)議，也可以于六個(gè)月內(nèi)依法向雨湖區(qū)人民法院提起行政訴訟。申請(qǐng)行政復(fù)議或者提起行政訴訟期間，行政處罰不停止執(zhí)行。