當事人：湘潭縣排頭鄉衛生院

　　主體資格證件名稱及號碼：12430321687446155U

　　住所或地址：湘潭縣排頭鄉桐梓村桐梓組

　　法定代表人：張勇湘

　　根據2024年度《湘潭市醫療保障局基層醫療機構醫保基金使用專項檢查方案》，湘潭縣醫療保障局基金核查中心收到湘潭市醫療保障局于2024年5月17日至20日對排頭鄉衛生院的基層醫療機構醫保基金使用專項檢查情況移交，檢查內容為2023年1月1日至2024年3月31日納入醫療保障基金支付范圍的醫藥服務行為與醫藥費用等有關情況，發現該單位存在超標準收費、虛構醫藥服務項目、過度診療、過度檢查四大類共計五個違規問題，市醫保局將檢查材料及電子數據等移交至我局處理，2024年7月9日，經局領導批準，對當事人予以立案調查。

　　經依法依規依程序立案調查，當事人存在以下事實：

　　一、超標準收費:“乙肝三對檢查”，收取19元/套，只做了6項中的5項，檢驗報告單缺“乙型肝炎核心IgM抗體測定(Anti-HBcIgM)”檢驗結果，超標準收費3.17元/項。經統計：2023年1月1日-2024年3月31日“乙型肝炎核心IgM抗體測定(Anti-HBcIgM)”涉及437人次，違規金額合計1385.29元，涉及基金損失1137.46元。

　　二、虛構醫藥服務項目

　　1.收取“血漿粘度測定”12元/項，病歷中無“血漿粘度測定”檢驗結果。經統計：2023年1月1日至2024年3月31日“血漿粘度測定”涉及692人次，違規金額8304元，涉及基金損失6818.41元。

　　2.醫囑開具“全自動血流變分析”檢查，將“全自動血流變分析”匹配成“全血黏度測定”，收費64元/次納入醫保報銷，且再次收取“全血粘度測定（高切、中切、低切）”36元/套，病歷內只有一個“全血粘度測定（高切、中切、低切）”檢驗報告單，無“全自動血流變分析”檢驗結果。“全自動血流變分析”不屬于湘潭市現行醫療服務價格目錄內，涉及428人次，違規金額27392元，造成基金損失22491.57元。另有21人次全自動血流變分析超標準收費28元/套，涉及違規金額588元，造成基金損失482.80元；

　　三、過度檢查。給無相關病情體征、診斷、病史的患者開具“血清肌鈣蛋白I測定”，涉及394人次，違規金額35925元，涉及醫保基金29498.01元。

　　四、過度診療。將病情輕微、可在門診治療的患者收治住院，如患者鄧合初、胡意紅，以上2人涉及醫保基金合計4645.44元。

　　當事人未執行《醫療保障基金使用監督管理條例》第十五條：定點醫藥機構及其工作人員應當執行實名就醫和購藥管理，核驗參保人員醫療保障憑證，按照診療規范提供合理、必要的醫藥服務，向參保人員如實出具費用單據和有關資料，不得分解住院、掛床住院、不得違反診療規范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復開藥，不得重復收費、超標準收費、分解項目收費，不得串換藥品、醫用耗材、診療項目和服務設施，不得誘導、協助他人冒名或者虛假就醫、購藥；第二十條：醫療保障經辦機構、定點醫藥機構等單位及其工作人員和參保人員等人員不得通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子信息等有關資料，或者虛構醫藥服務項目等方式，騙取醫療保障基金。 是超標準收費、過度診療、過度檢查、虛構醫藥服務項目行為。

　　上述事實，主要有以下證據證明：

　　證據一：當事人《事業單位法人證書》復印件1份、《醫療機構執業許可證》復印件1份、法定代表人張勇湘身份證復印件1份，證明當事人的主體資質和法定代表人的相關情況。

　　證據二，當事人法定代表人授權委托書1份，委托代理人彭某的身份證復印件1份，證明當事人的授權委托情況。

　　證據三，住院患者鄧某初和胡某紅住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、出院記錄、長期醫囑、臨時醫囑、住院費用清單各一份,用以證明該患者病情輕微、可在門診治療情況；

　　證據四，患者彭某香、趙某海、付某平住院病案首頁、臨時醫囑單、檢驗報告單、住院費用清單各一份,用以證明乙肝三對檢查有收費而缺乙型肝炎核心IgM抗體測定(Anti-HBcIgM)檢驗結果情況；

　　證據五，患者賀某秀、王某云、何某豪住院病案首頁、臨時醫囑單、住院費用清單各一份,用以證明血漿粘度測定有收費而病歷中無血漿粘度測定檢驗結果情況；

　　證據六，患者羅某仁、趙某英、劉某川住院病案首頁、臨時醫囑單、住院費用清單各一份,用以證明全自動血流變分析有收費而病歷中無全自動血流變分析檢驗結果情況；

　　證據七，患者石某強、馮某冬、胡某旺住院病案首頁、入院記錄、臨時醫囑單、住院費用清單各一份,用以證明無相關診斷入院即開具醫囑做血清肌鈣蛋白I測定情況。

　　證據八，排頭鄉衛生院檢驗科主任賀某新詢問筆錄一份，用以證明血漿粘度測定有收費而無檢驗報告單，全自動血流變分析串換成全血粘度測定有收費而無檢驗報告單情況；

　　證據九，醫保取證單五份，違規數據統計表四份，用以證明涉嫌違規問題大數據統計情況。

　　證據十，檢查筆錄五份，用以證明現場檢查情況。

　　以上證據均經當事人、證據提供人確認質證，且未提出異議，辦案人員依法收集，與本案具有真實性和關聯性，足以證明案件事實。

　　2024年8月9日，本局向當事人送達《行政處罰事先告知書》（潭縣醫保罰告字〔2024〕第4號），告知當事人擬作出的行政處罰內容及事實、理由、依據，并告知當事人在規定期限內依法享有的陳述、申辯、要求聽證等權利。在法定期限內，當事人未行使陳述、申辯權，未要求舉行聽證。

　　本局認為，湘潭縣排頭鄉衛生院的上述行為違反了《醫療保障基金使用監督管理條例》第十五條、第二十條的規定，屬于超標準收費、過度診療、過度檢查、虛構醫藥服務項目行為。經計算，超標準收費、過度診療、過度檢查共計造成醫保基金損失35763.72元，虛構醫藥服務項目行為造成醫保基金損失29309.98元。

　　依據《醫療保障基金使用監督管理條例》第三十八條第二款、第三款規定：過度診療、過度檢查、超標準收費由醫療保障行政部門責令改正，并可以約談有關負責人；造成醫療保障基金損失的，責令退回，處造成損失金額1倍以上2倍以下的罰款，對照《湖南省醫療保障基金使用監督管理行政處罰裁量基準》一般C檔規定，對造成醫療保障基金損失在5000元以上5萬元以下的，處損失基金金額1.5倍的罰款；《醫療保障基金使用監督管理條例》第四十條第三款規定：虛構醫藥服務項目應當予以責令退回醫療保障基金損失，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款，對照《湖南省醫療保障基金使用監督管理行政處罰裁量基準》一般C檔規定，對造成醫療保障基金損失在5000元以上5萬元以下的，處損失基金金額3倍的罰款。當事人無拒不改正行為，且湘潭縣醫療保障事務中心已在結算時追回損失基金（縣醫保稽處字〔2024〕第38號）。現對你（單位）做出如下行政處罰：對超標準收費、過度診療、過度檢查三類違規問題造成的基金損失金額35763.72元處1.5倍的罰款，計金額53645.58元，對虛構醫藥服務項目造成的基金損失金額29309.98元處3倍罰款，計金額87929.94元，合計處罰款141575.52元。

　　請在接到本處罰決定書之日起15日內履行上述處罰決定。

　　逾期不繳納罰款的，根據《中華人民共和國行政處罰法》第七十二條第一款的規定，每日按罰款數額的3%加處罰款，根據《中華人民共和國行政強制法》第五十四條的規定，經催告后仍不履行的，將依法申請人民法院強制執行。

　　如對本處罰決定不服，可在接到本處罰決定書之日起六十日內向湘潭縣人民政府申請復議，也可以于六個月內依法向雨湖區人民法院提起行政訴訟。申請行政復議或者提起行政訴訟期間，行政處罰不停止執行。