當事人：湘潭縣排頭鄉(xiāng)衛(wèi)生院

　　主體資格證件名稱及號碼：12430321687446155U

　　住所或地址：湘潭縣排頭鄉(xiāng)桐梓村桐梓組

　　法定代表人：張勇湘

　　根據(jù)2024年度《湘潭市醫(yī)療保障局基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保基金使用專項檢查方案》，湘潭縣醫(yī)療保障局基金核查中心收到湘潭市醫(yī)療保障局于2024年5月17日至20日對排頭鄉(xiāng)衛(wèi)生院的基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保基金使用專項檢查情況移交，檢查內(nèi)容為2023年1月1日至2024年3月31日納入醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥服務(wù)行為與醫(yī)藥費用等有關(guān)情況，發(fā)現(xiàn)該單位存在超標準收費、虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目、過度診療、過度檢查四大類共計五個違規(guī)問題，市醫(yī)保局將檢查材料及電子數(shù)據(jù)等移交至我局處理，2024年7月9日，經(jīng)局領(lǐng)導批準，對當事人予以立案調(diào)查。

　　經(jīng)依法依規(guī)依程序立案調(diào)查，當事人存在以下事實：

　　一、超標準收費:“乙肝三對檢查”，收取19元/套，只做了6項中的5項，檢驗報告單缺“乙型肝炎核心IgM抗體測定(Anti-HBcIgM)”檢驗結(jié)果，超標準收費3.17元/項。經(jīng)統(tǒng)計：2023年1月1日-2024年3月31日“乙型肝炎核心IgM抗體測定(Anti-HBcIgM)”涉及437人次，違規(guī)金額合計1385.29元，涉及基金損失1137.46元。

　　二、虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目

　　1.收取“血漿粘度測定”12元/項，病歷中無“血漿粘度測定”檢驗結(jié)果。經(jīng)統(tǒng)計：2023年1月1日至2024年3月31日“血漿粘度測定”涉及692人次，違規(guī)金額8304元，涉及基金損失6818.41元。

　　2.醫(yī)囑開具“全自動血流變分析”檢查，將“全自動血流變分析”匹配成“全血黏度測定”，收費64元/次納入醫(yī)保報銷，且再次收取“全血粘度測定（高切、中切、低切）”36元/套，病歷內(nèi)只有一個“全血粘度測定（高切、中切、低切）”檢驗報告單，無“全自動血流變分析”檢驗結(jié)果。“全自動血流變分析”不屬于湘潭市現(xiàn)行醫(yī)療服務(wù)價格目錄內(nèi)，涉及428人次，違規(guī)金額27392元，造成基金損失22491.57元。另有21人次全自動血流變分析超標準收費28元/套，涉及違規(guī)金額588元，造成基金損失482.80元；

　　三、過度檢查。給無相關(guān)病情體征、診斷、病史的患者開具“血清肌鈣蛋白I測定”，涉及394人次，違規(guī)金額35925元，涉及醫(yī)保基金29498.01元。

　　四、過度診療。將病情輕微、可在門診治療的患者收治住院，如患者鄧合初、胡意紅，以上2人涉及醫(yī)保基金合計4645.44元。

　　當事人未執(zhí)行《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第十五條：定點醫(yī)藥機構(gòu)及其工作人員應(yīng)當執(zhí)行實名就醫(yī)和購藥管理，核驗參保人員醫(yī)療保障憑證，按照診療規(guī)范提供合理、必要的醫(yī)藥服務(wù)，向參保人員如實出具費用單據(jù)和有關(guān)資料，不得分解住院、掛床住院、不得違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復開藥，不得重復收費、超標準收費、分解項目收費，不得串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項目和服務(wù)設(shè)施，不得誘導、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥；第二十條：醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)藥機構(gòu)等單位及其工作人員和參保人員等人員不得通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學文書、醫(yī)學證明、會計憑證、電子信息等有關(guān)資料，或者虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目等方式，騙取醫(yī)療保障基金。 是超標準收費、過度診療、過度檢查、虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目行為。

　　上述事實，主要有以下證據(jù)證明：

　　證據(jù)一：當事人《事業(yè)單位法人證書》復印件1份、《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》復印件1份、法定代表人張勇湘身份證復印件1份，證明當事人的主體資質(zhì)和法定代表人的相關(guān)情況。

　　證據(jù)二，當事人法定代表人授權(quán)委托書1份，委托代理人彭某的身份證復印件1份，證明當事人的授權(quán)委托情況。

　　證據(jù)三，住院患者鄧某初和胡某紅住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、出院記錄、長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑、住院費用清單各一份,用以證明該患者病情輕微、可在門診治療情況；

　　證據(jù)四，患者彭某香、趙某海、付某平住院病案首頁、臨時醫(yī)囑單、檢驗報告單、住院費用清單各一份,用以證明乙肝三對檢查有收費而缺乙型肝炎核心IgM抗體測定(Anti-HBcIgM)檢驗結(jié)果情況；

　　證據(jù)五，患者賀某秀、王某云、何某豪住院病案首頁、臨時醫(yī)囑單、住院費用清單各一份,用以證明血漿粘度測定有收費而病歷中無血漿粘度測定檢驗結(jié)果情況；

　　證據(jù)六，患者羅某仁、趙某英、劉某川住院病案首頁、臨時醫(yī)囑單、住院費用清單各一份,用以證明全自動血流變分析有收費而病歷中無全自動血流變分析檢驗結(jié)果情況；

　　證據(jù)七，患者石某強、馮某冬、胡某旺住院病案首頁、入院記錄、臨時醫(yī)囑單、住院費用清單各一份,用以證明無相關(guān)診斷入院即開具醫(yī)囑做血清肌鈣蛋白I測定情況。

　　證據(jù)八，排頭鄉(xiāng)衛(wèi)生院檢驗科主任賀某新詢問筆錄一份，用以證明血漿粘度測定有收費而無檢驗報告單，全自動血流變分析串換成全血粘度測定有收費而無檢驗報告單情況；

　　證據(jù)九，醫(yī)保取證單五份，違規(guī)數(shù)據(jù)統(tǒng)計表四份，用以證明涉嫌違規(guī)問題大數(shù)據(jù)統(tǒng)計情況。

　　證據(jù)十，檢查筆錄五份，用以證明現(xiàn)場檢查情況。

　　以上證據(jù)均經(jīng)當事人、證據(jù)提供人確認質(zhì)證，且未提出異議，辦案人員依法收集，與本案具有真實性和關(guān)聯(lián)性，足以證明案件事實。

　　2024年8月9日，本局向當事人送達《行政處罰事先告知書》（潭縣醫(yī)保罰告字〔2024〕第4號），告知當事人擬作出的行政處罰內(nèi)容及事實、理由、依據(jù)，并告知當事人在規(guī)定期限內(nèi)依法享有的陳述、申辯、要求聽證等權(quán)利。在法定期限內(nèi)，當事人未行使陳述、申辯權(quán)，未要求舉行聽證。

　　本局認為，湘潭縣排頭鄉(xiāng)衛(wèi)生院的上述行為違反了《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第十五條、第二十條的規(guī)定，屬于超標準收費、過度診療、過度檢查、虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目行為。經(jīng)計算，超標準收費、過度診療、過度檢查共計造成醫(yī)保基金損失35763.72元，虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目行為造成醫(yī)保基金損失29309.98元。

　　依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第三十八條第二款、第三款規(guī)定：過度診療、過度檢查、超標準收費由醫(yī)療保障行政部門責令改正，并可以約談有關(guān)負責人；造成醫(yī)療保障基金損失的，責令退回，處造成損失金額1倍以上2倍以下的罰款，對照《湖南省醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理行政處罰裁量基準》一般C檔規(guī)定，對造成醫(yī)療保障基金損失在5000元以上5萬元以下的，處損失基金金額1.5倍的罰款；《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第四十條第三款規(guī)定：虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目應(yīng)當予以責令退回醫(yī)療保障基金損失，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款，對照《湖南省醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理行政處罰裁量基準》一般C檔規(guī)定，對造成醫(yī)療保障基金損失在5000元以上5萬元以下的，處損失基金金額3倍的罰款。當事人無拒不改正行為，且湘潭縣醫(yī)療保障事務(wù)中心已在結(jié)算時追回損失基金（縣醫(yī)保稽處字〔2024〕第38號）。現(xiàn)對你（單位）做出如下行政處罰：對超標準收費、過度診療、過度檢查三類違規(guī)問題造成的基金損失金額35763.72元處1.5倍的罰款，計金額53645.58元，對虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目造成的基金損失金額29309.98元處3倍罰款，計金額87929.94元，合計處罰款141575.52元。

　　請在接到本處罰決定書之日起15日內(nèi)履行上述處罰決定。

　　逾期不繳納罰款的，根據(jù)《中華人民共和國行政處罰法》第七十二條第一款的規(guī)定，每日按罰款數(shù)額的3%加處罰款，根據(jù)《中華人民共和國行政強制法》第五十四條的規(guī)定，經(jīng)催告后仍不履行的，將依法申請人民法院強制執(zhí)行。

　　如對本處罰決定不服，可在接到本處罰決定書之日起六十日內(nèi)向湘潭縣人民政府申請復議，也可以于六個月內(nèi)依法向雨湖區(qū)人民法院提起行政訴訟。申請行政復議或者提起行政訴訟期間，行政處罰不停止執(zhí)行。