根據年度整體工作規劃，自2024年3月份開始，我局醫保基金核查中心對縣域內第二批32家特門藥店進行專項檢查，檢查過程中發現部分醫藥機構存在藥品“進銷存”系統不完善、特門購藥管理不規范、處方管理不規范、上傳不實購藥信息至醫保系統等違規行為。現將內容發布如下:

　　一、存在的問題

　　1.醫療保險管理制度不完善，未制定與本單位相適應的醫療保險管理具體細則，也未定期組織本單位職工對醫療保險政策進行學習；

　　2.藥品“進銷存”系統不完善，現場查看藥品進銷存，無庫存盤點數量，藥品實際進貨數量與系統入庫數量不相符，藥品進銷存不相符，藥品信息匹配錯誤等。

　　3.管理不規范，結算資料留存不完整，部分結算單未留存患者簽名和聯系方式，部分醫藥機構未留存購藥明細，部分未留存處方，部分特門購藥處方為門店工作人員根據患者購藥需求代為開具，先藥后方，執業藥師未嚴格落實《處方管理辦法》相關規定，未嚴格執行處方審核調配簽字制度及指導合理用藥，部分門店執業藥師不在崗等；

　　4.存在將與所鑒定的特門病種治療不相符的藥品納入特門結算和超醫保藥品目錄限定支付范圍用藥的情況，部分醫藥機構存在超量購藥、同時開具功效機制和主治功能相同藥品的情況；

　　5.經對部分患者購藥情況進行回訪和對門店負責人及工作人員詢問了解，存在患者實際購藥明細與上傳到醫保系統的信息不相符的情況。

　　二、違規情況處理

　　針對現場稽核發現的上述問題，我局依照相關法律法規和服務協議進行嚴肅處理：

　　責成所有存在問題的協議醫藥機構全面開展自查自糾并認真整改；

　　責成有關醫藥機構將查出的違規費用和自查自糾的違規金額退回至醫保基金賬戶；

　　對違規性質嚴重的湘潭縣惠仁堂大藥房中止醫保服務協議1個月；

　　三、工作要求

　　1.各協議醫藥機構負責人和工作人員要認真學習醫保相關法律、政策和規范性文件，并堅決按章執行；

　　2.針對上述檢查過程中發現的問題各協議醫療機構均要逐一對照認真開展自查，自查出來的問題要及時整改；

　　3.各有關醫藥機構要高度重視問題整改工作，我局將組織專項檢查的“回頭看”工作，對于整改不到位的協議醫藥機構將作進一步嚴肅處理。

　　附件：2024年中止職工特門刷卡定點醫療服務協議醫藥機構名單(第二批).docx

　　湘潭縣醫療保障局

　　2024年4月16日