為認真做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)保特殊門診（以下簡稱特門）工作，進一步健全完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，切實保障城鄉(xiāng)參保居民基本醫(yī)療保險權(quán)益，根據(jù)省市關(guān)于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保特殊病種工作有關(guān)文件精神，現(xiàn)就我縣開展特殊病種鑒定工作相關(guān)事項通知如下:

　　一、鑒定對象

　　參加2018年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保且符合特殊病種的對象（2017年度已參加鑒定并享受特門待遇的對象此次不再參加鑒定）。

　　二、特殊病種范圍(46種）

　　1、惡性腫瘤（放療、化療、康復(fù)治療）；2、慢性腎功能衰竭（血液透析、腹膜透析治療）；3、肝臟、腎臟、心臟瓣膜、造血干細胞移植術(shù)后抗排異治療；4、高血壓三期（有心、腦、腎、眼并發(fā)癥之一）；5、肺心病（出現(xiàn)右心衰者）；6、風心病（心功能三級）；7、哮喘或喘息性支氣管炎；8、糖尿病（合并感染或有心、腎、眼、神經(jīng)并發(fā)癥之一者）；9、類風濕關(guān)節(jié)炎；10、系統(tǒng)性紅斑狼瘡（有心、肺、腎、肝、神經(jīng)并發(fā)癥之一者）；11、慢性再生障礙性貧血；12、慢性活動性肝炎；13、肺結(jié)核（浸潤型肺結(jié)核、耐多藥結(jié)核）；14、原發(fā)性血小板減少性紫癜；15、肝硬化（失代償期）；16、精神分裂癥；17、腦血管意外（腦出血、腦梗塞、蛛網(wǎng)膜下腔出血）后遺癥康復(fù)治療；18、冠心病；19、帕金森病；20、腎病綜合癥；21、中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病；22、重癥肌無力；23、泛發(fā)性銀屑病；24、甲狀腺功能亢進癥；25、甲狀腺功能減退癥；26、癲癇；27、垂體瘤；28、克隆氏病；29、阿爾茨海默病（老年癡呆）；30、血友病；31、苯丙酮尿癥（PKU限0-14歲）；32、多發(fā)性硬化癥；33、重癥肌無力；34、肝豆狀核變性；35、多發(fā)性骨髓瘤；36、系統(tǒng)性硬化病；37、慢性心力衰竭；38、慢性丙型肝炎；39、兒童腦癱康復(fù)治療（1-7歲）；40、地中海貧血；41、慢性阻塞性肺疾病；42、惡性腫瘤晚期惡病質(zhì)（家庭病床）；43、植物人（家庭病床）；44、晚期血吸蟲病；45、塵肺病；46、普瑞德威利綜合癥（小胖威利癥）；

　　2、其他情形

　　（1）不在上述范圍以內(nèi)，但在統(tǒng)籌地區(qū)2017年度已經(jīng)享受的特殊病種患者，按原待遇標準繼續(xù)執(zhí)行。

　　（2）慢性腎功能衰竭（血液透析、腹膜透析治療）治療的患者，不需要提交相關(guān)資料，按2017年度按床日費用結(jié)算政策和定額結(jié)算政策執(zhí)行。對慢性腎功能衰竭期（尿毒癥前期）和尿毒癥期非透析治療患者按鑒定要求收取鑒定資料及相關(guān)治療用藥資料）。

　　（3）肝臟、腎臟、心臟瓣膜、造血干細胞移植術(shù)后抗排異治療患者根據(jù)病情、用藥情況審定報銷標準，2018年度新增患者由定點購藥的醫(yī)療機構(gòu)提出申請，此次鑒定不需要再收取資料。

　　三、提交資料

　　鑒定對象提供近兩年來的住院或門診病歷、縣級及以上醫(yī)院的診斷證明及相關(guān)診斷依據(jù)（如病檢、化驗、CT、彩超報告等）、近期相片一寸照2張、身份證或社會保障卡復(fù)印件（沒有辦理身份證的少年兒童可提供戶口本復(fù)印件）和鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)領(lǐng)取并填寫的《城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險特殊病種門診申請表》。

　　四、鑒定工作程序

　　1、宣傳動員。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)召開村級信息員會議，傳達學習本通知精神，安排布置特門鑒定工作。同時通過相關(guān)網(wǎng)站、微信平臺等多種方式宣傳特門鑒定工作，營造良好氛圍。

　　2、資料收集。特門鑒定資料集中收集時間為4月18日至5月18日。符合特殊病種范圍的對象將資料提交戶口所在地（轄區(qū)）的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保站服務(wù)窗口。（易俗河鎮(zhèn)、原梅林鎮(zhèn)的城鄉(xiāng)居民特門鑒定點設(shè)湘潭縣人民醫(yī)院、湘潭縣中醫(yī)醫(yī)院，其他鄉(xiāng)鎮(zhèn)特門鑒定點設(shè)在各鄉(xiāng)鎮(zhèn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保站。特殊病種鑒定申請對象在指定服務(wù)窗口領(lǐng)取《城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險特殊病種門診申請表》，并按要求填寫基本情況，與其他病歷資料一并提交初審，不便前來鑒定的特門患者，可委托家屬攜帶相關(guān)資料辦理手續(xù)。

　　3、資格初審。縣人民醫(yī)院、縣中醫(yī)醫(yī)院的特門初審工作由醫(yī)院組織安排專家進行初審，各城鄉(xiāng)居民醫(yī)保站收集的特門資料由縣派專職審核員負責資格初審。經(jīng)初審合格的資料由鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)保站進行登記造冊編號，并將《城鄉(xiāng)居民特門鑒定申請表》、住院及門診資料的編號與登記匯總表編號一致。

　　4、復(fù)審。特門的復(fù)審工作由縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保管理服務(wù)中心組織市、縣特殊病種鑒定專家小組分時間段集中進行復(fù)審鑒定，時間安排在5月下旬進行。

　　5、公示。經(jīng)特殊病種鑒定專家小組復(fù)審鑒定符合特門的參保對象名單，在湘潭縣人社局信息網(wǎng)、戶口所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)（中心）衛(wèi)生院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)城鄉(xiāng)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、村級予以公示。

　　6、信息錄入。經(jīng)公示無異議的，確定為2018年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保特門補助對象，縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保管理服務(wù)中心組織各鄉(xiāng)鎮(zhèn)對特殊病種人群相關(guān)信息進行錄入。特門補助對象或家屬可于6月底到所在特門鑒定點醫(yī)療機構(gòu)領(lǐng)取相關(guān)資料。

　　7、待遇享受。符合特門補助的對象資格有效期為兩年（參保的前提下），可在定點醫(yī)療機構(gòu)網(wǎng)點刷卡消費。在審定金額范圍內(nèi)，超過自負段300元之后，按65%的比例報銷。特門補助費在月初按月劃入，當年劃入的特門補助費限12月25日前使用，過期作廢。如整個年度內(nèi)未使用，則下一年度將取消特門補助享受。

　　8、其他情形。同時患有多種特殊疾病的申報人員，按費用支付額標準最高的一種執(zhí)行。對鑒定符合特殊疾病門診的患者在異地醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的特門費用回戶口所在地城鄉(xiāng)居民醫(yī)保站按照特門政策予以報銷。

　　五、工作要求

　　1、宣傳通知到位。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)療機構(gòu)要切實將特門的相關(guān)政策和要求、資料收集的時間節(jié)點通知傳達到位。

　　2、資料真實有效。各定點醫(yī)療機構(gòu)要嚴格要求醫(yī)務(wù)人員不得協(xié)助患者提供虛假的診斷證明及病歷資料。負責資料收集、初審的審核員對患者提供的資料真實性要嚴格把關(guān)。

　　3、嚴格資料初審。負責資料初審的工作人員要嚴格對照特殊病種的范圍及鑒定標準進行資格初審，對不符合特殊病種范圍和標準的，資料應(yīng)當即退回并告知患者，做好政策解釋工作。

　　4、嚴肅工作紀律。所有工作人員在特殊病種鑒定過程中，嚴禁收受患者或家屬紅包禮金、隨意降低鑒定標準、提高審定金額等違規(guī)行為，一經(jīng)查實，從嚴處理，嚴肅追責。對提供虛假病歷資料的特殊病種申報患者，取消其申報資格。

　　5、任何單位和個人不得以特殊疾病鑒定為由收取任何費用，誘導(dǎo)參保患者作不必要的檢查。

　　湘潭縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保管理服務(wù)中心

　　2018年4月16日